Автор: Keith A Lafferty, MD,
Adjunct Assistant Professor of Emergency Medicine, Temple University School of Medicine;
Medical Student Director, Department of Emergency Medicine, Gulf Coast Medical Center.

Перевод: Глеб Есин, врач анестезиолог-реаниматолог, Москва
Специально для сообщества Девятый вызов

Оригинал статьи доступен на английском языке по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

Обзор

Поддержание проходимости дыхательных путей является самым важным навыком как для начинающего практикующего врача, так и для опытного профессионала, так как неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей может быстро привести к гибели или инвалидности пациента [1].  Использование быстрой последовательной индукции (rapid sequence induction – RSI) при эндотрахеальной интубации трахеи является краеугольным камнем в случае экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей [2, 3].
Принятие решения об интубации трахеи в некоторых случаях бывает затруднительно; требуется клинический опыт, чтобы распознать признаки надвигающейся дыхательной недостаточности.

Пациенты, требующие интубации трахеи, имеют, по крайней мере, один из следующих пяти признаков:  

• неспособность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей;
• неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого;
• нарушение вентиляции лёгких;
• нарушение  адекватного оксигенирования лёгочной капиллярной крови;
• ожидаемое ухудшение состояния пациента, которое, в конечном счете, приведет к неспособности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. 

Быстрая последовательная индукция является преимущественным методом анестезии при эндотрахеальной интубации в отделениях неотложной помощи, так как этот метод приводит к быстрой утрате сознания (индукции) и нейромышечной блокаде (миоплегии). Это особенно важно для пациентов с полным желудком, имеющим высокий риск рвоты и аспирации желудочного содержимого. Поэтому целью быстрой последовательной индукции является интубация трахеи без использования масочной вентиляции мешком Амбу, которая часто является необходимой при использовании только седативных препаратов (мидазолам, диазепам) для анестезии перед интубацией трахеи. Вместо титрования дозы препарата для достижения эффекта быстрая последовательная индукция предполагает использование рассчитанной на вес дозы индукционного препарата (например, этомидат) и немедленное использование миорелаксанта (например, сукцинилхолин, рокурониум), что приводит к утрате сознания и миоплегии в течение 1 минуты.

Этот метод доказал свою безопасность в отделениях неотложной помощи на протяжении последних двух десятилетий и признан стандартом в случаях экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование миорелаксантов опытными, хорошо обученными врачами реаниматологами во время неотложной эндотрахеальной интубации приводит к значительному снижению связанных с данной процедурой осложнений [4].
Быстрая последовательная индукция не показана пациентам без сознания и с остановкой дыхания. Эта ситуация описывается как «экстренные» дыхательные пути («crash» airway), когда необходима немедленная масочная вентиляция мешком Амбу и интубация трахеи без предварительной медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.

При проведении быстрой последовательной индукции необходимо с осторожностью подходить к пациентам с подозреваемыми трудными дыхательными путями. Если распознаны трудные дыхательные пути, то следует прибегнуть к тактике пробуждения или использованию дополнительных инструментов (например, фиброоптическая интубация).
Некоторые клинические ситуации могут потребовать назначения дополнительных препаратов перед индукцией/миоплегией для оптимизации физиологических параметров перед интубацией трахеи, в том числе, с целью снижения симпатического ответа на ларингоскопию, предотвращения повышения или снижения артериального давления, профилактики повышения внутричерепного давления и обеспечения бронходилятации. Эти ситуации включают в себя подозреваемое повышение внутричерепного давления (например, внутричерепное кровоизлияние или травма), тяжёлая астма и ХОБЛ, гиповолемический шок, экстренные вмешательства на аорте, у детей и в других случаях.

Здравый клинический смысл диктует целесообразность распространения интуитивно понятных и научно обоснованных техник на догоспитальный этап. Следует применять единые стандарты вне зависимости от места оказания помощи. Современные исследования подвергают сомнению преимущества быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [5]. Сопутствующие факторы могут привести к гипервентиляции и гипоксии, каждая из которых увеличивает смертность у пациентов с травмой при проведении быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [6]. Дополнительные исследования показали, что проведение быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе ассоциируется с увеличением частоты преходящей и длительной гипоксии (57% пациентов имели среднее время гипоксии 60 секунд), которая остается незамеченной парамедиками [7]. Отсутствие начальных и последующих тренировок, национальных изменений в протоколах парамедиков и недостаточный опыт должны изучаться и мониторироваться. Необходимы рандомизированные проспективные исследования, чтобы очертить круг показаний для использования быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе.

Существуют разногласия (в основном из-за отсутствия клинических доказательств) в некоторых областях применения быстрой последовательной индукции, включающих применение атропина в качестве дополнительного агента у детей, определение роли лидокаина в подготовке к быстрой последовательной индукции, использования дефасцикулирующей или полной дозы недеполяризующих миорелаксантов, определении относительных противопоказаний применения сукцилхолина, а также количество и методы преоксигенации и применение приёма Селлика. Эта статья освещает некоторые из этих разногласий, также любознательный читатель может ознакомиться со статьей El-Orbany 2010 года [8].

Эта статья сфокусирована на применении прямой ларингоскопии при использовании традиционного ларингоскопа.

Показания

Неспособность поддерживать тонус дыхательных путей:

• отек верхних дыхательных путей при анафилаксии или инфекции;
• травма шеи или лица, сопровождающаяся орофарингеальным кровотечением или гематомой.

Угнетение сознания и утрата защитных рефлексов дыхательных путей:

• неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого – утрата сознания, которая может привести к аспирации рвотных масс, слюны, крови.

Нарушение вентиляции лёгких:

• конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей;
• длительные дыхательные усилия, которые являются результатом дыхательной усталости или недостаточности, как при астматическом статусе или тяжелом обострении ХОБЛ.

Нарушение оксигенации крови (т.е. нарушение транспорта кислорода к легочным капиллярам):

• конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей или нарушения вентиляции лёгких;
• распространенный отек лёгких;
• острый респираторный дистресс синдром;
• тяжелая пневмония или снижение воздушности лёгочной ткани;
• лёгочная эмболия;
• отравление цианидами, токсическое действие угарного газа, метгемоглобинемия.

Ожидаемое течение болезни или ухудшение состояния пациента (например, необходимость контролировать клиническую ситуацию, исследования, процедуры):

• неконтактный больной с опасными для жизни повреждениями, нуждающийся в процедурах (например, плевральное дренирование) или незамедлительном проведении компьютерной томографии;
• ножевое ранение шеи с нарастающей гематомой;
• септический шок с высокой минутной вентиляцией и плохим периферическим кровоснабжением;
• внутричерепное кровоизлияние с измененным уровнем сознания и необходимостью тщательного контроля за артериальным давлением;
• повреждение шейного отдела позвоночника с развитием отёка и нарушением проходимости дыхательных путей.

Противопоказания

Абсолютные:

• полная обструкция дыхательных путей, требующая хирургического вмешательства;
• полная потеря лицевых/орофарингеальных ориентиров, требующая хирургического вмешательства.

Относительные:
Ожидаемые трудные дыхательные пути, при которых интубация может быть невозможна, в результате чего остаётся надеяться на успешную масочную вентиляцию лёгких, чтобы сохранить жизнь бессознательному пациенту.

• В такой клинической ситуации могут быть использованы методы интубации в сознании и приспособления, облегчающие трудную интубацию трахеи.
• Может быть использовано множество методов для оценки дыхательных путей и риска трубной интубации трахеи (например, правило LEMON, 3-3-2, класс по Mallampati, шкала McCormack и Lehane ). Оценка представлена в разделе ниже.

«Экстренные» дыхательные пути, при которых пациент находится в состоянии клинической смерти, без сознания или с остановкой дыхания.

• В такой клинической ситуации, когда пациент без сознания и расслаблен, нет времени для дальнейшей преоксигенации, медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.
• Масочная вентиляция легких и интубация должны быть начаты незамедлительно без премедикации.

Анестезия

Быстрая последовательная интубация подразумевает назначение препаратов в особой последовательности. Тремя фазами медикаментозной терапии являются премедикация, индукция и миоплегия. Полезно перед этими фазами провести преоксигенацию.

Преоксигенация

Преоксигенация с высоким потоком  с использованием открытой маски на протяжении пяти минут перед интубацией приводит к перенасыщению кислородом альвеол за счет замещения азота (вымывания). Это позволяет пациенту поддерживать оксигенацию крови на протяжении периода апноэ при миоплегии и дает больше времени врачу для успешной интубации.
У здоровых взрослых добровольцев, которым проводилась преоксигенация в течение 3 – 5 минут, среднее время десатурации (сатурация менее 90%) составило 8 минут. Это время существенно ниже у пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих большие метаболические потребности по кислороду [1].

Используйте наиболее простой способ достичь приемлемого уровня оксигенации крови и адекватной преоксигенации (смотри раздел Техника ниже).

• Высокопоточная ингаляция кислорода через открытую маску может быть использована у пациентов с хорошим дыхательным усилием.
• Высокопоточная масочная вентиляция с плотным прилеганием маски без положительного давления (например, сжатие мешка) может быть использована у пациентов с дыхательной недостаточностью.
• Высокопоточная масочная вентиляция с положительным давлением (сжатие мешка) должна использоваться только по мере необходимости.

Премедикация

Препараты для премедикации могут быть использованы для смягчения физиологических реакций на ларингоскопию, индукцию и миоплегию, которые могут быть нежелательными в некоторых клинических ситуациях.
Препараты для премедикации  обычно назначаются за 2 – 3 минуты до индукции и миоплегии. Эти препараты могут быть могут быть запомнены при помощи мнемонического правила LOAD (Lidocaine, Opioid analgesic, Atropine, Defasciculating agents – Лидокаин. Опиоидный анальгетик, Атропин, Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта).

• Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) может подавлять кашель и рвотный рефлекс при проведении ларингоскопии и может играть роль в предупреждении повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. По этой причине он назначается пациентам с подозреваемым внутричерепным кровоизлиянием, опухолями или другими процессами, способными привести к повышению внутричерепного давления и может быть назначен пациентам, у которых повышение среднего артериального давления может быть критично (например, разрыв аневризмы аорты). Тем не менее, исследования не всегда демонстрируют эффективность лидокаина у таких пациентов в отделениях неотложной помощи, и, основываясь на отсутствии доказательств, не могут быть сделаны заявления об его абсолютных показаниях [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 8].

• Опиоидный анальгетик (Фентанил 3 мкг/кг в/в) ослабляет симпатический тонус в ответ на прямую ларингоскопию (ослабляет  скачки артериального давления, числа сердечных сокращений и среднего артериального давления). Walls рекомендует применение фентанила при быстрой последовательной интубации в случаях подозреваемого повышенного внутричерепного давления [18, 19, 20], хотя некоторые источники также утверждают, что опиоидные анальгетики могут приводить к повышению внутричерепного давления [21, 22, 23, 24, 25, 26]. Опиоидные анальгетики могут быть также использованы в экстренной хирургии аорты (расслоение или разрыв аневризмы аорты), где следует избегать резких скачков артериального давления. В настоящее время нет убедительных данных поддерживающих использование опиоидов во время проведения быстрой последовательной интубации.

• Атропин (0,02 мг/кг в/в) может уменьшать частоту брадиаритмии, ассоциированной с прямой ларингоскопией (стимуляция парасимпатических рецепторов в гортаноглотке) и назначением сукцинилхолина (прямая стимуляция сердечных мускариновых рецепторов). Предыдущие рекомендации указывали, что все дети младше десяти лет должны получить атропин перед интубацией, но из-за отсутствия доказательств вышли из моды. Даже если брадиаритмия произошла, она как правило проходит самостоятельно и клинически незначима. Тем не менее, атропин должен быть назначен, если выявлена брадикардия. Считается, что из-за повышенного тонуса блуждающего нерва атропин показан детям младше одного года и должен использоваться в качестве премедикации у детей данной возрастной группы [27, 28].

Некоторые доказательства указывают, что брадикардия может возникать как при использовании атропина при быстрой последовательной интубации, так и без него [29, 27]. Атропин также может быть использован у подростков и взрослых при симптоматических брадикардиях.

• Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) может уменьшать продолжительность и выраженность мышечных фасцикуляций, наблюдаемых при назначении сукцинилхолина (вследствие стимуляции никотиновых холинорецепторов). Рекомендуемая доза составляет 10% от дозы, вызывающей миоплегию, (например, 0,01 мг/кг для Верокурония). Неоднозначные исследования предполагают, что прекураризация может уменьшить повышение внутричерепного давления, связанное с данной процедурой.

Суть быстрой последовательной интубации заключается в том, чтобы быстро провести индукцию и миоплегию у пациентов в сознании с предполагаемым полным желудком. По возможности это необходимо сделать избегая применения положительного давления в дыхательных путях.

Индукция

Препараты для индукции обеспечивают быструю утрату сознания, что облегчает интубацию и предупреждает психологическую травму пациента.

• Этомидат(Amidate) (0,3 мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием и не связан со значительным снижением давления; гемодинамически нейтральный препарат по сравнению с тиопенталом натрия. Наиболее часто используемый препарат в США.
• Кетамин(Ketalar) (1 – 2 мг/кг в/в) вызывает «диссоциативное» состояние, обладает анальгетической активностью, бронходилатирующим действием, может повышать внутричерепное давление. Может быть использован у пациентов бронхиальной астмой или анафилактическим шоком; не следует применять у пациентов с подозреваемым или известным расслоением аорты или брюшной аневризмой аорты, а также у пациентов с острым инфарктом миокарда. Также основная программа обучения не рекомендует использовать кетамин у пациентов с подозрением на повышенное внутричерепное давление; в частности, у пациентов  с доказанной черепно-мозговой травмой. Тем не менее, данные современной литературы поддерживают использование данного препарата в подобных клинических ситуациях, так как гемодинамическая стимуляция, оказываемая кетамином,  может на деле улучшить перфузию головного мозга и предотвратить вторичную ишемию периферических отделов очага повреждения. Более того, в лаборатории кетамин  показал возможные нейропротективные свойства [30, 31, 32].

• Пропофол (Diprivane) (2мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием. Однако, пропофол обладает отрицательным инотропным действием и снижает общее периферическое сопротивление.

• Мидазолам (Versed) (0,3 мг/кг) имеет медленное начало действия (2 -3 минуты без предшествующего введения опиоидов), препарат более длительного действия (вплоть до нескольких часов), чем этомидат. Исследование Sagarin и соавт. на основании Национального реестра дыхательных путей продемонстрировало, что во время проведения быстрой последовательной интубации доза мидазолама обычно занижена, по-видимому, из-за опасений гипотонии [3]. Доза мидазолама для индукции должна составлять около 20 мг для 70 килограммового пациента. Использование мидазолама для индукции не рекомендуется, так как он откладывает время наступления индукции, имеет склонность к развитию у пациентов гипотонии при индукционных дозах, а так же в связи с длительным действием.

Миоплегия

Препараты для миоплегии вызывают нейромышечную блокаду и вводятся сразу же за препаратом для индукции.
Нейромышечная блокада не вызывает седации, анальгезии или амнезии, поэтому так важно проведение индукции.

• Деполяризующий миорелаксант (например, сукцинилхолин (Anectine) в дозе 2 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/м) – вводится однократно быстро (45-60 сек), препарат короткого действия (8 – 10 мин). Должен использоваться с осторожностью у пациентов с предполагаемой гиперкалиемией и нейромышечными заболеваниями.

Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина. Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

• Недеполяризующие миорелаксанты(например, Рокурониум (Zemuron) в дозе 1 – 1,2 мг/кг в/в), имеет чуть менее быстрое начало действия (60-75 сек), чем сукцинилхолин, и большую продолжительность действия (30-60 мин). Не приводит к мышечной деполяризации и фасцикуляциям, не усугубляет гиперкалиемию.

Оснащение

• Ларингоскоп (смотри изображение ниже).

• Эндотрахеальная трубка.
• Стилет.
• Шприц 10 мл (для раздувания баллона трубки).
• Прибор для определения углекислого газа (например, Easycap).
• Ротовой и назальный воздуховоды.
• Мешок Амбу с маской, подключённый к магистрали с кислородом.
• Ассистент для проведения приёма Селлика.

Положение пациента

В случаях подозреваемой и не исключённой травмы шейного отдела позвоночника, интубация должна проводиться при неподвижной голове пациента. Оптимальный способ иммобилизации – помощь опытного ассистента. В случаях, когда травма шейного отдела позвоночника исключена, правильное положение головы значительно улучшает визуализацию. В нейтральной позиции оральная, фарингеальная и ларингеальная оси не совпадают для обеспечения нормальной визуализации голосовой щели (смотри изображение ниже).

Техника

Убедитесь, что оснащение для интубации готово к использованию.
Оцените пациента на предмет трудных дыхательных путей (смотри ниже секцию Оценка трудных дыхательных путей для выбора рекомендованного метода). В случае выявления у пациента признаков дыхательных путей  лучше отказаться от быстрой последовательной интубации. Более приемлемыми в данной ситуации будут методики интубации без использования миорелаксантов.

• Обеспечьте венозный доступ.
• Выберите основные препараты и составьте последовательность, в которой будут вводиться эти препараты (миорелаксант вводится сразу же за препаратом для индукции).
• Ознакомьтесь с возможными противопоказаниями к лекарствам.
• Начните необходимый мониторинг пациента.
• Проверьте на герметичность манжету эндотрахеальной трубки.
• Убедитесь в исправности источника света ларингоскопа.

Дайте пациенту 100% кислород на 3 минуты посредством открытой маски для вымывания оксида азота из легких. Эта процедура проводится без масочной вентиляции с положительным давлением.
Хотя это редко возможно в экстренной ситуации, пациент должен постараться сделать 8 глубоких (настолько глубоко, насколько это возможно) вдохов 100% кислородом. Исследования показывают, что это отсрочить апноэ-индуцированную десатурацию на 3-5 минут [36].
Ручная масочная вентиляция мешком Амбу необходима только при снижении сатурации ниже 90%.

Рассмотрите возможность применения препаратов для уменьшения нежелательных реакций организма, вызванных интубацией.
Смотри раздел Анестезия для более подробной информации ниже.

• Введите быстродействующий препарат для индукции для выключения сознания.
• Ведите миорелаксант сразу же после препарата для индукции.
• Эти препараты должны вводиться внутривенно быстро.

Хотя клиническая догма утверждает, что приём Селлика (достаточно сильно нажатие на перстневидный хрящ для сдавливания верхней части пищевода) может предотвратить регургитацию желудочного содержимого; в литературе отсутствуют данные в поддержку этого метода, в то время как он может затруднить обзор.

• Применяйте приём Селлика в начале выключения сознания.
• Сохраняйте давление на протяжении всей процедуры, пока положение эндотрахеальной трубки не будет подтверждено. Обратите внимание, что надлежащий обзор гортани, как было показано, достигается бимануальным методом, который должен использоваться, если в результате приёма Селлика не удалось визуализировать голосовые связки.
• Традиционно считается, что давление на перстневидный хрящ может предотвратить желудочную регургитацию в лёгкие. Однако, в исследовании Smith и соавт. пищевод был расположен латерально по отношению к трахее более чем в 50% случаев [37]. Также, по данным исследования с применением УЗИ, у 29 из 33 обследованных пищевод был частично смещён влево от трахеи [38]. В мета-анализе Butler и Sen показали, что существует мало доказательств в поддержку мнения, что применение давления на перстневидный хрящ уменьшает частоту аспирации при проведении быстрой последовательной интубации [39]

Визуально убедитесь, что эндотрахеальная трубка прошла через голосовые связки.
Подтвердите положение:

• Наблюдайте изменение цвета или количественные показатели капнографа.
• Используйте пятиточечный метод аускультации: оцените дыхательные шумы над обеими боковыми полями лёгких, в левой подмышечной области в левой подключичной области. Над желудком не должен выслушиваться поток воздуха.
•  Два пилотных исследования показали, что УЗИ может надёжно подтвердить положение трубки в трахее или пищеводе без непреднамеренной вентиляции желудка [38, 40].

• Закрепите трубку.
• Начните механическую вентиляцию легких.
• Проведите рентгенографию органов грудной клетки.
• Оцените состояние лёгких.
• Обратите внимание, этот метод не подтверждает правильного положения трубки, он скорее указывает на высоту положения трубки над кариной.
• Убедитесь, что не интубирован главный бронх.

Введите пациенту обезболивающие и седативные средства для обеспечения его комфорта, снижения потребности в кислороде и снижения внутричерепного давления.

Ключевые моменты

Для упрощения можно считать, что при быстрой последовательной интубации применяются в основном два препарата: препарат для индукции (этомидат) и препарат для миоплегии (сукцинилхолин). Эти препараты отвечают критериям быстроты наступления эффекта и высокой эффективности.

Для интубации пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника шейный воротник может быть удален с пациента ассистентом, который продолжит обеспечивать иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Удаление передней части шейного воротника при сохранении иммобилизации шейного отдела ассистентом может привести к меньшему объёму движений шейного отдела, нежели иммобилизация шейным воротником.
Голова и шея пациента должны находиться в принюхивающейся позиции путём сгибания шеи и разгибания головы в атланто-затылочном сочленении. Может потребоваться смещение головы, если визуализация голосовых связок не достигается.

Пациент должен быть адекватно преоксигенирован для предотвращения десатурации в период апноэ после введения миорелаксанта (для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого). Для достижения оптимальной сатурации в этот период, вентиляция должна проводиться с наименьшей поддержкой. Обычно используется открытая маска, однако у пациентов имеющих признаки десатурации (например, ниже 90%) может потребоваться масочная вентиляция мешком Амбу.

Для уменьшения риска желудочной аспирации приём Селлика (достаточное давление на перстневидный хрящ) может быть начат как только начнется вентиляция с положительным давлением (например, во время премедикации, если у пациента отсутствуют защитные рефлексы) и должен продолжаться до тех пор, пока не будет раздута манжета эндотрахеальной трубки. Однако, последние доказательства оспаривают пользу этого утверждения [39, 41].

Смещение назад, вверх и вправо (BURP – backward, upward, and rightward pressure) щитовидного хряща пациента может исправить класс визуализации голосовой щели по шкале Cormack-Lehane вплоть до первого класса. Как правило, ассистент, выполняющий приём Селлика, может помочь выполнить комбинированный BURP-Селлик прием.

Третий размер клинка Макинтош и Миллер обычно подходят большинству пациентов, однако у некоторых пациентов может потребоваться клинок четвёртого размера (на размер больше). Обратите внимание, что некоторые специалисты рутинно используют клинок Макинтош четвёртого размера, так как он может быть использован в качестве замены клинку Миллер без подбора размера клинка.

Недавнее исследование Brown III и соавт. показало улучшение визуализации голосовой щели при использовании видеоларингоскопии по сравнению с прямой ларингоскопией [42]. Что более важно, 25% пациентов имели плохую визуализацию голосовой щели; применение видеоларингоскопии помогло исправить ситуацию у 80%  этих пациентов.

Обеспечьте адекватное обезболивание и седацию пациента после успешного завершения быстрой последовательной интубации, особенно если у пациента применялись миорелаксанты длительного действия (например, верокурониум).

Быстрая последовательная интубация показана пациентам с критическими заболеваниями или травмами. Выбор конкретной техники и препаратов индивидуален для каждого пациента и ситуации. Эта статья сфокусирована на простой быстрой последовательной интубации у взрослых. Другие техники могут использовать в более сложных и критичных ситуациях.

Очень важно точно подтвердить расположение эндотрахеальной трубки в трахее.

• Прямая визуализация была стандартным критерием для подтверждения расположения эндотрахеальной трубки.
• В настоящее время стандартным критерием считается определение углекислого газа в конечной порции выдоха с использованием либо колориметрических капнографов, которые меняют свой цвет с пурпурного на желтый, или количественных капнографов, определяющих уровни CO2 с возможностью отображения кривой. Изменение цвета должно происходить быстро за 1-2 вдоха, и если изменение цвета происходит медленно или не полностью, то следует подозревать расположение трубки над голосовыми связками или в пищеводе. Изменение цвета может быть не надежным критерием в случае длительной остановки сердца.
• Клинические параметры, такие как определение пульсоксиметрии или запотевание трубки, могут быть неспецифичными и ненадёжными. Исследование на собаках, проведенное Kelly и соавт. показало, что запотевание трубки происходит в 83% случаях интубации пищевода [43].

Преоксигенация максимально насыщает гемоглобин и плазму крови кислородом и создает кислородный запас в лёгких путём замещение азота в альвеолах и сверхнасыщения крови кислородом (вымывание азота).

Этот кислородный резерв может устранить необходимость ручной масочной вентиляции для большинства пациентов, подвергающихся быстрой последовательной интубации, на период ятрогенного апноэ.

Преоксигенация осуществляется путём ингаляции 100% кислорода с высоким потоком на спонтанном дыхании пациента через открытую маску на протяжении трёх минут и без «поддувания» пациента.

Исследования, как, например, Barker и коллег, показывают, что 8 максимально глубоких вдохов на протяжении 60 секунд приводят к такому же уровню преоксигенации, как и стандартная ингаляция 100% кислорода на протяжении трёх минут через маску. Эта техника может использоваться в качестве альтернативы стандартной трёхминутной технике. Сопутствующие заболевания, такие как гиперметаболический статус, ожирение или первичное поражение дыхательной системы (например, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, пневмония) приводят к быстрой десатурации пациентов, несмотря на попытки адекватной преоксигенации.

Пациент, находящийся в гипоксемии во время попытки интубации, должен вентилироваться с положительным давлением мешком Амбу для увеличения уровня PaO2. Рассмотрите возможность применения приёма Селлика.

Осложнения

• Интубация пищевода.
• Ятрогенная обструкция дыхательных путей.
• Интубация правого главного бронха.
• Пневмоторакс.
• Повреждение зубов.
• Постинтубационная пневмония.
• Отрыв голосовых связок.
• Невозможность заинтубировать больного.
• Гипотензия.
• Аспирация.

Трудные дыхательные пути

Существуют несколько способов для быстрой оценки вероятности успех интубации [1]. Один из таких методов экспресс оценки называется правилом LEMON, описанном ниже. В экстренной ситуации пациент может не оказывать содействия на всех этапах оценки по правилу LEMON.

Оценка трудности дыхательных путей, базирующая на внешних физических особенностях, не чувствительна (не все пациенты, имеющие трудные дыхательные пути, имеют внешние признаки трудных дыхательных путей), но вполне специфична (большинство пациентов, имеющих признаки трудных дыхательных путей, имеют их на самом деле). Внешние признаки, такие как маленькая челюсть, большой язык и короткая «бычья шея» являются «красным флагом» трудных дыхательных путей.

Шансы на успех возрастают, если пациент может поместить три своих пальца между верхними и нижними резцами, может разместить три своих пальца между подъязычной костью и подбородком (смотри иллюстрацию подбородочно-подъязычного расстояния на изображении ниже) и может поместить два своих пальца между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща (смотри иллюстрацию подъязычно-щитовидного расстояния на изображении ниже).

В идеале при оценки по классификации Mallampati пациент должен сидеть с открытым ртом и высунутым языком без фонации. У многих пациентов в экстренных условиях такая оценка не возможна. Приблизительная вероятность успеха интубации может быть получена в положении пациента на спине путём оценки величины открывания рта, языка и ротоглотки. (смотри иллюстрацию на изображении ниже).

Обструкция верхних дыхательных путей является признаком трудных дыхательных путей. Нарушение глотания слюны (вторичное по отношению к боли или обструкции), стридорозное дыхание (грозный признак, который возникает при уменьшении просвета голосовой щели менее 10%), осипший голос являются тремя признаками обструкции верхних дыхательных путей.

Ограниченная подвижность шеи влияет на условия визуализации головой щели при прямой ларингоскопии. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при травме (шейным воротником) может уменьшить нормальную подвижность как и внутренняя малоподвижность шейного отдела позвоночника при таких заболеваниях как анкилозирующий спондилоартрит или ревматоидный артрит.

Список литературы

1. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. Chest. Apr 2005;127(4):1397-412. [Medline]. [Full Text].
2. Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG, et al. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. Aug 2002;23(2):131-40. [Medline].
3. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med. Oct 2005;46(4):328-36. [Medline].
4. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, et al. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications*. Crit Care Med. Jun 2012;40(6):1808-1813. [Medline].
5. Cudnik MT, Newgard CD, Daya M, Jui J. The impact of rapid sequence intubation on trauma patient mortality in attempted prehospital intubation. J Emerg Med. Feb 2010;38(2):175-81. [Medline].
6. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D, et al. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma. Jul 2004;57(1):1-8; discussion 8-10. [Medline].
7. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. Dec 2003;42(6):721-8. [Medline].
8. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg. May 1 2010;110(5):1318-25. [Medline].
9. Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol, and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth. Feb 1995;7(1):5-8. [Medline].
10. Donegan MF, Bedford RF. Intravenously administered lidocaine prevents intracranial hypertension during endotracheal suctioning. Anesthesiology. Jun 1980;52(6):516-8. [Medline].
11. Chraemmer-Jørgensen B, Høilund-Carlsen PF, Marving J, Christensen V. Lack of effect of intravenous lidocaine on hemodynamic responses to rapid sequence induction of general anesthesia: a double-blind controlled clinical trial. Anesth Analg. Oct 1986;65(10):1037-41. [Medline].
12. Miller CD, Warren SJ. IV lignocaine fails to attenuate the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth. Aug 1990;65(2):216-9. [Medline].
13. Tam S, Chung F, Campbell M. Intravenous lidocaine: optimal time of injection before tracheal intubation. Anesth Analg. Oct 1987;66(10):1036-8. [Medline].
14. Wang YM, Chung KC, Lu HF, Huang YW, Lin KC, Yang LC, et al. Lidocaine: the optimal timing of intravenous administration in attenuation of increase of intraocular pressure during tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Sin. Jun 2003;41(2):71-5. [Medline].
15. Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, Stanley TH. Blood-pressure and pulse-rate responses to endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine. Anesthesiology. Aug 1979;51(2):171-3. [Medline].
16. Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C. [Prevention of increase of blood pressure and intracranial pressure during endotracheal intubation in neurosurgery: esmolol versus lidocaine]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(1):36-40. [Medline].
17. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med. Jul-Aug 1994;12(4):499-506. [Medline].
18. Walls RM. Rapid-sequence intubation in head trauma. Ann Emerg Med. Jun 1993;22(6):1008-13. [Medline].
19. Walls RM. Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am. Feb 1998;16(1):45-61. [Medline].
20. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine. 6^th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2004:11.
21. Windsor J, Varon AJ. Fentanyl should be used with caution in patients with severe brain injury. J Trauma. Dec 1998;45(6):1103. [Medline].
22. de Nadal M, Munar F, Poca MA, Sahuquillo J, Garnacho A, Rossello J. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury: absence of correlation to cerebral autoregulation. Anesthesiology. Jan 2000;92(1):11-9. [Medline].
23. de Nadal M, Ausina A, Sahuquillo J, Pedraza S, Garnacho A, Gancedo VA. Effects on intracranial pressure of fentanyl in severe head injured patients. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:10-2. [Medline].
24. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Sep 1992;77(3):416-20. [Medline].
25. Weinstabl C, Spiss CK. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Mar 1993;78(3):622-3. [Medline].
26. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology. Sep 1992;77(3):416-20. [Medline].
27. Tsou CH, Chiang CE, Kao T, Jawan B, Luk HN. Atropine-triggered idiopathic ventricular tachycardia in an asymptomatic pediatric patient. Can J Anaesth. Oct 2004;51(8):856-7. [Medline].
28. McAuliffe G, Bissonnette B, Boutin C. Should the routine use of atropine before succinylcholine in children be reconsidered?. Can J Anaesth. Aug 1995;42(8):724-9. [Medline].
29. Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. Oct 2004;20(10):651-5. [Medline].
30. Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Emerg Med Australas. Feb 2006;18(1):37-44. [Medline].
31. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury?. Anesth Analg. Aug 2005;101(2):524-34, table of contents. [Medline].
32. Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. Dec 1997;87(6):1328-34. [Medline].
33. Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N. Lack of a hyperkalemic response in emergency department patients receiving succinylcholine. Acad Emerg Med. Nov 1995;2(11):974-8. [Medline].
34. [Best Evidence] Amour J, Le Manach YL, Borel M, Lenfant F, Nicolas-Robin A, Carillion A, et al. Comparison of single-use and reusable metal laryngoscope blades for orotracheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia: a multicenter cluster randomized study. Anesthesiology. Feb 2010;112(2):325-32. [Medline].
35. Adnet F, Baillard C, Borron SW, et al. Randomized study comparing the «sniffing position» with simple head extension for laryngoscopic view in elective surgery patients. Anesthesiology. Oct 2001;95(4):836-41. [Medline].
36. Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. Nov 2008;26(4):977-1000, ix. [Medline].
37. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. Jul 2003;99(1):60-4. [Medline].
38. Werner SL, Smith CE, Goldstein JR, Jones RA, Cydulka RK. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement. Ann Emerg Med. Jan 2007;49(1):75-80. [Medline].
39. Butler J, Sen A. Best evidence topic report. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J. Nov 2005;22(11):815-6. [Medline].
40. Muslu B, Sert H, Kaya A, Demircioglu RI, Gözdemir M, Usta B, et al. Use of sonography for rapid identification of esophageal and tracheal intubations in adult patients. J Ultrasound Med. May 2011;30(5):671-6. [Medline].
41. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management in critical illness. Chest. Feb 2007;131(2):608-20. [Medline].
42. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, Laurin EG, Walls RM. Improved glottic exposure with the video macintosh laryngoscope in adult emergency department tracheal intubations. Ann Emerg Med. Aug 2010;56(2):83-8. [Medline].
43. Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL, et al. Use of tube condensation as an indicator of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med. May 1998;31(5):575-8. [Medline].
44. Fleming B, McCollough M, Henderson HO. Myth: Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediatric intubation. CJEM. Mar 2005;7(2):114-7. [Medline].
45. Kovarik WD, Mayberg TS, Lam AM, Mathisen TL, Winn HR. Succinylcholine does not change intracranial pressure, cerebral blood flow velocity, or the electroencephalogram in patients with neurologic injury. Anesth Analg. Mar 1994;78(3):469-73. [Medline].
46. Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. Nov 2008;26(4):977-1000, ix. [Medline].
47. [Best Evidence] Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. Apr 16 2008;CD002788. [Medline].
48. Walls RM. The decision to intubate. In: Walls RM, ed-in-chief; Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, eds. Manual of Emergency Airway Management. 2^nd Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1-7.
49. Walls RM. Rapid sequence intubation. In: Walls RM, ed-in-chief; Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, eds. Manual of Emergency Airway Management. 2^nd Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:22-31.

Система Броселоу была разработана в 1980х годах американским врачом экстренной медицинской помощи Джеймсом Броселоу. Джеймс работал семейным врачом в Мичигане, а затем перебрался в Северную Каролину, где стал врачом в emergency department. Джеймс, который ранее мало сталкивался с ургентными ситуациями у детей, был очень обеспокоен тем, что в момент, когда жизнь ребенка будет поставлена на карту, он может растеряться. Так родилась идея Ленты. Джеймс запросил в нескольких клинках данные о росте и весе детей и после статистической обработки получил весовые зоны в зависимости от роста. Совместно с Бобом Лютеном, одним из членов комитета Pediatric Advanced Life Support (Расширенное поддержание жизни у детей) была разработана цветовая кодировка. Были проведены исследования, показавшие, что рост ребенка является наиболее точной детерминантой, определяющей правильный размер эндотрахеальной трубки (ЭТ). Параллельно с этим Аллен Хинкл, детский анестезиолог из Дартмута, разрабатывал систему цветных колец, которые бы одевались на мизинец ребенка и показывали в зависимости от цветового кода правильный набор оборудования и расходников. Так родилась Система Броселоу-Лютена и органайзер Броселоу-Хинкла, широко распространенные в отделениях ED на территории США.

Лента Броселоу остается наиболее простым и точным способом предсказания веса пациента. Исследования точности предсказания Ленты Броселоу показали, что в 65% вес определялся точно. Примерно в 20% случаев предсказанный вес оказывался ниже реального, а в 13% оказывался выше реального веса пациента. Менее в 1% случаев предсказания отличались более чем на одну весовую зону. Так же была показана хорошая корреляция между определением веса при помощи Ленты Броселоу на догоспитальном этапе и измерениями в emergency department. Определение дозировок лекарств у педиатрических пациентов при помощи ленты нашло свое отражение в рекомендациях Pediatric Advanced Life Support 2010 года.
Конечно, в наших условиях достать Ленту Броселоу весьма непросто, однако попробовать организовать педиатрический инструмент и расходники согласно системе Броселоу-Хинкла вполне по силам. А сориентироваться поможет, например, эта таблица Медицинского центра Харборвью, лежащая в реанимационном наборе:

Или же одно из мобильных приложений, которое поможет вспомнить возрастные нормы и рассчитать дозировки лекарств. Например
https://itunes.apple.com/ru/app/pedi-help/id1019521365?mt=8
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.CreaBooSoft.PediHelp&a…

1. http://sinaiem.org/broselow-to-the-rescue/
2. http://epmonthly.com/article/from-humble-beginnings-the-birth-of-the-bro…
3. https://en.wikipedia.org/wiki/Broselow_Pediatric_Emergency_Tape
4. Lowe CG, Campwala RT, Ziv N1, Wang VJ. The Broselow and Handtevy Resuscitation Tapes: A Comparison of the Performance of Pediatric Weight Prediction. Prehosp Disaster Med. 2016 Aug;31(4):364-75. doi: 10.1017/S1049023X16000455.
5. Heyming, Theodore; Bosson, Nichole; Kurobe, Aileen; Kaji, Amy H.; Gausche-Hill, Marianne (6 June 2012). «Accuracy of Paramedic Broselow Tape Use in the Prehospital Setting». Prehospital Emergency Care. 16 (3): 374–380. doi:10.3109/10903127.2012.664247.
6. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. (November 2010). «Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation. 122 (18 Suppl 3): S876–908. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971101. PMID 20956230.

Когда мы говорим о первичной, то есть вследствие тромботической окклюзии, ишемии миокарда, скорее всего в голове у нас будет следующая картина:
1. Ангинозные боли.
2. Характерные изменения ЭКГ.
3. Тромб в коронарной артерии.
В большинстве случаев это будет так. Однако бывают исключения. О них мы и поговорим сегодня.

Важно понять, что:

• причина, механизм повреждения и следствие не всегда представлены одномоментно,
• то, что мы видим как ОКС, не является статичным состоянием.

Причиной первичной ишемии миокарда является тромб, который вызывает окклюзию коронарной артерии и прекращение дистального кровотока. Образование тромба — это признак нормальной работы гемостаза и является следствием нарушения динамического равновесия тромбообразования и тромболизиса на данном участке коронарной артерии.

Система гемостаза, как и многие системы нашего организма,  регулирует свою работу механизмами обратной связи. Поэтому вслед за образованием тромба происходит динамическое смещение равновесия в сторону тромболизиса на данном участке коронарной артерии. Это необходимо для ограничения роста тромба и восстановления кровотока в артерии.
Клинически этот факт известен как спонтанная реперфузия миокарда.

Поэтому клинические и ЭКГ проявления будут зависеть

• от степени нарушения кровотока;
• от степени нарушения функции кардиомиоцитов.

При восстановлении кровотока функция кардиомиоцитов восстановится не сразу и наоборот.

Следовательно, окклюзия и элевация сегмента ST могут начинаться не одновременно. Термины, которые мы используем для описания клинической ситуации (Q-образующий инфаркт, ОКСспST) могут не соответствовать морфологическому субстрату и клинической картине.

Синдром Велленса

В 1982 году де Зваан и коллеги (один из которых и был тем самым Велленсом) описали группу пациентов с нестабильной стенокардией. У 26 из 145 пациентов был обнаружен характерный ЭКГ паттерн. У 16 из этих 26 пациентов удалось добиться купирования болей и стабилизации состояния, поэтому они не были подвергнуты интервенционному лечению. Спустя пару недель у 12 из 16 пациентов развился передний инфаркт миокарда. Поэтому авторы заключили, что несмотря на отсутствие клиники, пациенты с таким ЭКГ паттерном имеют высокий риск развития инфаркта миокарда и должны быть подвергнуты экстренной ангиографии и реваскуляризации миокарда. В 1989 году эта же группа исследователей (при участии все того же Велленса и одного из братьев Бругада) подтвердила свои выводы на группе из 1260 пациентов. Данный паттерн был обнаружен у 180 пациентов. У всех пациентов из этой группы был обнаружен стеноз передней межжелудочковой ветви, причем у 108 пациентов был обнаружена полная окклюзия ПМЖВ с частичным коллатеральным кровотоком у 75 пациентов.

В 2002 году Rhinehard предложил ЭКГ критерии синдрома Велленса:
1. Глубоко инвертированные или бифазные волны Т в V2-3 (могут наблюдаться V1-6);
2. Изоэлектрический или с минимальной (менее 1 мм) элевацией сегмент ST;
3. Отсутствие прекордиальных зубцов Q;
4. Сохранение прекордиальных зубцов R;
5. Недавние приступы ангинозных болей;
6. Отсутствие ангинозных болей на момент регистрации ЭКГ;
7. Нормальные или слегка повышенные кардиоферменты.
В оригинальной статье авторы выделили два типа данного ЭКГ паттерна: в 25% отмечался тип А (бифазный зубец Т) и в 75% отмечался тип Б (инвертированный зубец Т).

de Winter is coming

В 2008 году де Винтер (в соавторстве все с тем же Велленсом) описал паттерн ЭКГ, который заключался в следующих признаках:

• депрессии сегмента ST в передних грудных отведениях,
• высоких заостренных зубцах Т в тех же отведениях,
• невыраженной элевации сегмента ST (0,5 мм) в отведении aVR.

Этот ЭКГ паттерн был известен и ранее. Например, Орлов описывает этот паттерн как субэндокардиальное повреждение. Однако работа де Винтера и коллег указывает на то, что зубцы Т де Винтера могут свидетельствовать о субокклюзии с сохранением небольшого кровотока по ПМЖВ, что в свою очередь может быть предвестником полной окклюзии артерии.
Goebel и коллеги, считают, что при наличии ангинозных болей и данного ЭКГ паттерна, эту ситуацию стоит рассматривать как эквивалент ОКСспST и необходимо проведение экстренной реваскуляризации миокарда.

• Изменения на ЭКГ могут носить нетипичный характер.
• Запомни ЭКГ при синдроме Велленса и зубцы Т де Винтера.
• Отсутствие ангинозных болей не исключает ОКС.

Источники

1. de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6.
2. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43.
3. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3. doi: 10.1056/NEJMc0804737.
4. Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial «hyperacute» T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6. doi: 10.1136/hrt.2009.174557. Epub 2009 Jul 19.
5. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — 4-е стер. изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 528 с.: ил.
6. Goebel M, Bledsoe J, Orford JL, Mattu A, Brady WJ. A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr. Am J Emerg Med. 2014 Mar;32(3):287.e5-8. doi: 10.1016/j.ajem.2013.09.037. Epub 2013 Oct 2.

Автор: ГРЕГ ГЕНРИ
Перевод: Сообщество Девятый вызов
Оригинал статьи на сайте Emergency Physicians Monthly

От редакции
Взаимодействие врача и пациента часто обсуждается в сообществе #FOAM. Кому-то может показаться, что медицинскую этику в странах с небесплатной медициной и долларовыми зарплатами нельзя сравнивать с российскими реалиями, но мы считаем, что общих проблем намного больше, чем частных различий. Оригинальная статья написана в довольно фривольной тональности, и мы тоже позволили себе небольшие шалости.

Некоторые пациенты как будто знают кнопку, на которую нужно нажать, чтобы вывести вас из себя. Ваша задача — выявлять таких провокаторов заранее и подготовиться оказывать им помощь с должной уравновешенностью и состраданием.

Все мои попытки проникнуть в глубины эпистемологического релятивизма и ухватиться за объективные и универсальные истины, похоже, провалились. Читая послания от моих поклонников и ненавистников, я убедился, что они ищут более приземленные решения. «Что ты пристал со своим Кантом и Бонхёффером, подскажи мне фишку, которую я смогу применить на следующей смене».
Раз так, я хочу предложить вам кое-какие методы, чтобы определить, что вас эмоционально или интеллектуально обставили, взломали и обвели вокруг пальца, и вы больше не главный в своем отделении экстренной помощи.
Ты думаешь, с тобой это не случится. Ага, конечно. Персонал, пациенты, да что там, твои собственные дети — те еще мастера подергать за нитки твоих эмоций. Я всегда советую: если впал в бешенство, проанализируй и запиши, какие обстоятельства и действия послужили причиной. Тогда ты будешь начеку, если это начнет повторяться у тебя на отделении. В твоем мозге есть лазейки, через которые проникнут возмутители спокойствия. Тебе нужно понять, какими кнопками негодяи могут их открыть. Тебе нужно знать, когда тебя собираются схватить, утащить за угол, сожрать и выплюнуть твои косточки.
В этом мире есть одна вещь, которую мы можем поменять, и это мы сами — наше поведение. Так давай мы будем в курсе тех ситуаций, в которых интеллигентнейшего и заботливого экстренного клинициста вдруг заставляют делать смехотворные вещи и терять контроль за базовыми принципами принятия решений. Вот несколько проблем, с которыми мы все сталкиваемся и борьбу с которыми мы должны запланировать заранее.

Поисковое поведение, будь оно реальным или вымышленным, одна из главных ловушек для медперсонала. Здесь мы должны разобраться в своих чувствах не столько ради пациента, сколько ради себя любимых. Засилье «лекарственных абстинентов» превратит ваше дежурство в кошмар. И вот в чем фишка, главный вклад в эту проблему создает медицинский персонал. «Да ты глянь на него, этот хрен опять за дозой притащился» — сколько раз я слышал это от медсестры, заходя в смотровую к завсегдатаю нашего приемника. И вот думай теперь, как убедить вверенный тебе медперсонал, что пациент заслуживает соответствующего обследования и, если необходимо, реального лечения (вот тут тебе скажут, что ты его прикармливаешь, и в следующий раз от него точно не отвяжешься). Но тут уж ты сосредоточься и обозначь приоритеты. Объясни еще раз, что головная боль, боль в спине и прочие хронические болевые синдромы требуют реального обследования, как если бы боль возникла в первый раз. Что отравление угарным газом, менингит и САК еще никто не отменял. Хватает опасных причин и у боли в спине. Не дай внешним силам принудить тебя оказывать помощь на спустя рукава. Сконцентрируйся.

Следующая группа пациентов, готовая нажать на твои тайные кнопки, это те, кто утверждают: «Доктор, я на самом деле боль умею терпеть». Что это значит? Они пытаются впечатлить тебя серьезностью своей ситуации. Более раздражающая подкатегория склонна оценивать свою боль на 11 баллов из 10. Дальше зачастую следует мини-лекция от медработника, что 11 никогда ни у кого не бывало. Тут я должен сказать, что ненавижу шкалы оценки боли. Я не знаю, кто их изобрели полностью осознаю, что ни один пациент их не понимает. Никто в душе не ведает, что вообще это такое: боль на 7 или на 5 баллов. Если им нужно обезболивание, я им его дам. Реальная опасность — не боль пациента, а раздражение у медработника. И прекрати уже вообще. Хватит отчитывать людей по поводу их болевых ощущений. Они не виноваты, что какой-то ненормальный управленец изобрел шкалы боли. Медики экстренных специальностей круты, как команда пиратского парусника, как выпускники школы железных людей, лично преданные любимому делу. И вот как раз такие занудные индивидуумы заставят вас реагировать ненадлежащим образом. Просто будьте в курсе.

Нытик — это один из подвидов Мистера Боль. Им все не так, и не туда, и не вовремя. Медсестра колет больно. «Мне холодно. А можно что-нибудь съесть? А где тут покурить?» Как, знакомо? Успокойся. Реагируй достойно. Иногда уровень жалоб и противодействия со стороны пациента снижается, если он уверен, что его воспринимают всерьез.

Приходится иной раз слышать такие слова в адрес пациента: «Слушай сюда, у тебя одна жалоба. До одного считать умеешь?» Знаю, ты тоже хочешь так сказать, но нельзя. Пациент может рассказывать тебе все, что захочет. Твоя работа — определить, что ты будешь делать сегодня ночью с каждой из этих «проблем» и в каком порядке. В результате ты получишь коктейль из жалоб, недомоганий и подозрений. Тот факт, что у больного случилась худшая головная боль в его жизни, и одновременно чешется красное пятнышко на левой пятке, которое мучает его годами, нам совершенно не кажутся звеньями одной цепи. И ты можешь быть первым в его жизни врачом, который с ним нормально об этом поговорит.

Вот такой подход. Прими его во внимание. Потом объясни ему, что есть методы лечения, которые помогут ему, но не обязательно приступать к ним сегодня. Давайте мы это все в направлении в поликлинику отразим. В такой обертке горькая пилюля отказа будет проглочена чуть-чуть быстрее. Жалобы, не связанные с угрозой для жизни, всегда тяжелы для врачей экстренной медицины (тут ваша семья согласится).

Неразрешимая медицинская проблема — прирожденный охотник за душевной энергией врача экстренной медицины. Прибывает «скорая» из больницы сестринского ухода. Перед твоими глазами предстает кахектичный 92-летний пациент с контрактурами конечностей, не вступавший в контакт в течение двух лет. От него пахнет мочой и фекалиями, а Фолей и гастральный зонд явно требуют замены. На лице твоем явственно проступают все твои эмоции по данному поводу, а ноги предательски подкашиваются. Что ж я в ординатуру по дерматологии не пошел, проносится мысль в твоей голове, а за ней следом мозг начинает подбирать наименее болезненный способ окончательного ухода из профессии с использованием режимных препаратов. Подожди немного, определись: какой вопрос стоит на повестке дня? Люди из отделения Емердженси не любят болячки, которые они не могут вылечить. Перед тем как назначить обследований на 20000$, найдите таких специальных людей, известных как «родственники» и выясните, что же им на самом деле нужно. Может быть, они не ищут решения всех проблем престарелого пациента, и терпение — ключ к лабиринту их помыслов.

В этой стране не умеют умирать. Американцы — единственный народ на планете, который верит, что смерть необязательна. Поговори начистоту со всеми заинтересованными сторонами, и ты добьешься успеха. Твои эмоции в ходе разговора с семьей, твой способ подачи неутешительной информации определят, будет ваше взаимодействие успешным или нет. Быть честным — предмет твоей гордости. Наш век оторван от традиций, истории и цели существования. Мы обучены с точки зрения эффективности в мире рыночной экономики и технологий. В этот момент ты осознаешь, что наука не отвечает на серьезные вопросы. И в этот момент ты можешь только за счет своей честности принести столько добра в эту семью и в ее окружение, сколько ты и не мог предположить, работая в рамках своей профессии.

Мы все встречаемся с пациентами, жалобы которых нелегко перевести на медицинский язык. Не каждый недуг имеет кодировку по МКБ-10. Поздней ночью тебя обуревают желания закончить эту смену чем-нибудь вроде ПХО 5-сантиметровой раны. А тут на тебе — жалобы на «покалывание» в неопределенной области, что может быть хуже? Зона парестезии не совпадает ни с дерматомом, ни с областью иннервации какого-то конкретного нерва. У жалоб нет ни периодичности, ни явного действия, ни бездействия, которое могло бы послужить причиной. У моих родственников такое частенько бывает. Когда они слышат, что я понятия не имею, что у них там покалывает, они злятся и за врача меня больше не держат. Никогда не говори «я не знаю». Ты до хрена всего знаешь. Ты знаешь, что они не умрут в ближайшие 10 секунд. Ты знаешь, что это, скорее всего, не полная окклюзия артерий, кровоснабжающих верхнюю конечность. Начни с того, что ты знаешь. Это успокоит пациента. Как насчет «ирритативный неврит, вероятно, вирусной природы». Как ты можешь ошибиться с холодными компрессами и утешением?

Моя жена однажды запросила мою консультацию по поводу потери чувствительности участка кожи на тыле кисти. После визуального обследования я совершил непростительную ошибку, сказав «Я не знаю». Она незамедлительно подвергла сомнению равно мой интеллект и профессиональную компетентность: «Что значит, не знаешь? Ты выступаешь с лекциями, пишешь книги по неврологии, а теперь вдруг не знаешь?»
-Что ж,- сказал я,- это рак.
-Это не рак,- парирует она.
-Тогда не знаю.- Вот тут она совсем взбесилась.
-Если бы я была твоим пациентом, ты бы расспросил подробнее!
-У тебя раньше такое бывало?
-Да.
-Ну так вот оно опять.
Очевидно, очередная ошибка. А вот неспецифический неврит — самое то.

Последней темой нашего разговора станет поведение пациента, которое затрагивает профессиональную гордость врача и адресовано его прямым компетенциям. Пациент, может, и в мыслях не имел тебя обидеть, но когда ты слышишь «Позвоните моему врачу», тебе в голову приходят только негативные мысли. Возникает соблазн ответить «Я знаю этого идиота, и он в данной ситуации ничем не поможет». Я знаю, что ты так думал, потому что сам так реагирую. Теперь же я воспринимаю это как комплимент: пациент хочет вовлечь меня в заботу о своем здоровье. Это нормально. Зачастую удается по телефону возобновить старые знакомства с коллегами. Я уверен в дальнейшем медицинском наблюдении, и врачи первичного звена готовы расцеловать меня, когда слышат, что им не нужно приезжать и участвовать в лечении. Поверьте, звонок личному врачу может иметь свои преимущества.

Вот еще вызов твоему авторитету и позиции в профессиональной иерархии: «А откуда вы знаете, доктор?» Теперь тебе придется объяснять, почему в интернете нет всей информации о данном заболевании, и уж точно о том самом пациенте, который сидит сейчас перед тобой. Потребуется все дипломатическое мастерство. Задавать вопросы — свойство более одаренных интеллектом пациентов. Не создавайте у пациента впечатление, что вы снизошли до него, удостоив разъяснений; разговаривайте на равных, и вы обретете друга и почитателя. Пациенты и их родственники высоко ценят искренность. Интернет страдает от обилия информации и переизбытка противоречащих мнений, и здравомыслящий взгляд на данный источник информации пациенту не повредит. Очень важно, чтобы ваш разговор происходил не вовремя выполнения какой-то процедуры, не пока вы выписываете рецепт, а когда пациент видит, что вы говорите не на автомате.

Иногда с трудным пациентом сострадание важнее, чем лечебные мероприятия. Посмотрите на туристов на Таймс-Сквер. Они делают селфи не ради картинки, а ради самого процесса. Им нужно не запечатлеть картину, а схватить себя самого в этот момент. Через свою камеру они достигают того, чего не могут добиться непосредственно: тот момент, когда объект восприятия взаимодействует с их душой и телом и меняет их в соответствии с их системой ценностей. Так и взаимодействие с врачом может магически исцелить пациента. «Спасибо,» скажет он. «Мне уже лучше.»

Англоязычный оригинал опубликован на сайте www.emdocs.net
26 января 2016 года

Авторы: Allysia Guy, MD; Anthony Scoccimarro, MD; Muhammad Waseem, MD, MS (Lincoln Medical & Mental Health Center Bronx New York)
Редакторы: Alex Koyfman, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital, @EMHighAK) and Brit Long, MD (EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF, @long_brit)
Перевод:  сообщество Девятый вызов

Обзор
Травматические повреждения могут быть скрытыми, или «не очевидными при первичном осмотре в отделении экстренной помощи», что может привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности. Существуют определенные категории населения с повышенным риском скрытой травмы: дети, алкоголики и люди старшего возраста.

Скрытые абдоминальные повреждения
Скрытое абдоминальное повреждение нужно заподозрить в следующих случаях:
·        анемия неустановленной этиологии;
·        пожилые пациенты: падение — ведущая причина травмы и смерти;
·        измененное состояние сознания;
·        пациенты, принимающие антикоагулянты: незначительное воздействие может привести к серьезным последствиям;
·        злоупотребление психоактивными веществами.

До 9% пациентов могут иметь повреждения, не выявленные при первичном и повторном обследовании [i].

Повреждения полых внутренних органов
Эти повреждения остаются невыявленными по следующим причинам:
·        не выявляются при ультразвуковом исследовании по протоколу FAST;
·        гематокрит остается в норме.

Повреждения диафрагмы
·        Трудно диагностируются, остаются скрытыми на недели и месяцы.
·        Частота встречаемости: 1 — 5% среди госпитализированных пострадавших в ДТП и 10 — 15% в случае проникающих ранений груди в нижних отделах. [ii], [iii].
·        Повреждение или разрыв диафрагмы пропускают в 12 — 60% случаев. [iv], [v].
·        Золотой стандарт диагностики — лапароскопия.

Ретроперитонеальная гематома
·        В забрюшинном пространстве может находиться большое количество крови с минимальными или отсроченными клиническими проявлениями.
·        Повышенный риск у пациентов на антикоагулянтной терапии.
·        Симптоматика может включать гипотензию, анемию неясной этиологии, снижающийся гемоглобин или гематокрит.
·        Экхимозы в области фланков (симптом Грея-Тернера) или околопупочной области (симптом Куллена).
·        Инструментальная диагностика: КТ.
·        УЗИ по протоколу FAST может не выявить забрюшинную гематому.

Мышечно-скелетная травма
Чаще всего пропускают следующие травмы:
Задний вывих плеча
·        Редкая травма: 1 — 4% от всех вывихов плеча.
·        Западня: рентгеновский снимок только в прямой проекции не позволяет диагностировать задний вывих плеча.
·        Необходим снимок в аксиллярной проекции.

Переломы проксимального отдела бедренной кости
·        Классический механизм: относительно незначительная травма у пациентов пожилого и старческого возраста.
·        Западня: первичное рентгенологическое обследование может дать отрицательный результат, если перелом вколоченный, без смещения, или присутствует остеопороз.
·        Подумайте об МРТ, если на рентгеновском снимке нет перелома, а пациент неспособен удержать свой вес в положении стоя.
·        Такие переломы пропускают в 2 — 9% случаев. [vi].

Травмы головы
Факторы риска:
·        Хронический алкоголизм: церебральная атрофия вследствие повышенного давления в венах-выпускниках.
·        Пациенты пожилого и старческого возраста.
·        Прием антикоагулянтов: риск внутричерепного кровоизлияния возрастает в 6 — 11 раз. [vii].

Травмы шеи
·        Травмы шейного отдела позвоночника пропускают в 5,8% случаев. [viii].
·        Стандартные рентгеновские снимки не могут исключить травму шейного отдела позвоночника [ix], и до 60% повреждений может быть пропущено (наиболее часто в области С1-С2 и С7-Т1).
·        Золотой стандарт диагностики — КТ.
·        Повышенный риск разрыва связок у детей вследствие слабости связочного аппарата и больших размеров головы относительно туловища.
·        До 38% педиатрических пациентов, госпитализированных в травмоцентры 1 уровня могут иметь травму спинного мозга без радиологических отклонений (SCIWORA). [x].
·        Рассмотрите возможность МРТ для исключения повреждения связок.

Травмы конечностей
·        Ультразвуковое исследование может быть полезным при начальной оценке, но может пропустить до 67% сосудистых повреждений. [xi].
·        Многократная оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в динамике показана всем посрадавшим с множественной травмой конечностей.
·        КТ-ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение сосудов с учетом ЛПИ.
·        Как можно быстрее получите консультацию травматолога и сосудистого хирурга.

Повреждения легких
·        Скрытый пневмоторакс (не выявляемый по рентгеновским снимкам) может быть обнаружен у 75% пациентов с травмой. [xii].
·        Рентгенография в положении стоя более информативна, но не всегда выполнима.
·        УЗИ имеет чувствительность от 92 до 100% по выявлению пневмоторакса, но зависит от оператора и не входит в протоколы ATLS (Advanced Trauma Life Support).
·        УЗИ может иметь диагностическое значение при переломах ребер.
·        Пациенты с переломами ребер имеют риск развития пневмонии до 30%  [xiii],  [xiv].

Повреждения сосудов
·        Повреждения позвоночных артерий пропускают часто.
·        Факторы риска для повреждения позвоночных артерий [xv]:
-перелом шейного отдела позвоночника,
-ишемический инсульт,
-переломы верхней челюсти типа Ле Фор II и III,
-черепно-мозговая травма с оценкой по шкале Глазго менее 6,
-гематома в области шеи,
-повешение,
-синдром Горнера,
— шумы при аускультации над сосудами шеи, появившиеся после травмы.
·        Клинически проявляются только 20% сосудистых повреждений шеи в связи с развитием коллатерального кровообращения.
·        КТ-ангиография – золотой стандарт диагностики.

Жестокое обращение с ребенком
·        Скрытые переломы часто встречаются у детей, подвергающихся жестокому обращению: до 68% у детей до 2-х лет и до 84% у детей до 1 года [xvi].
·        Американская Академия Педиатрии рекомендует  рентгенографию всех костей скелета при подозрении на жестокое обращение с ребенком [xvi].
·        КТ органов брюшной полости показана при подозрении на жестокое обращение с ребенком и болезненности живота.
·        Рассмотрите возможность обследования функции печени и уровня липазы, чтобы оценить вероятность скрытой абдоминальной травмы.

Резюме
·        Повторные обследования и КТ с контрастированием оптимальны для диагностики повреждений органов живота и таза у стабильных пациентов.
·        УЗИ имеет высокую чувствительность к скрытому пневмотораксу.
·        У пациентов с переломами позвоночника и травмой головы должно быть заподозрено повреждение позвоночных артерий.
·        Пожилые, алкоголики и дети имеют наибольший риск скрытой травмы.
·        Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, должны быть внимательно обследованы.

Использованные источники
[i] Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):666-669
[ii] Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, Kudsk K, Mangiante EC. Blunt diaphragm injuries: a five year experience. Am Surg 1990;56(1):28-31
[iii] Brandt ML, Luks FI, Spigland NA, DiLorenzo M, Laberge JM, Ouimet A. Diaphragmatic injury in children. J Trauma 1992;32(3):298-301
[iv] Reber PU, Schmeid B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Buchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998;44(1):183-188
[v] Abdel Hadi MS, Al-Mulhim AA, Al-Awad NI, Zakaria HM, Al-Awami MS. Diaphragmatic injury. A clinical review. Saudi Med J 2001;22(10):890-894
[vi] Rizzo PF, Gould ES, Lyden IP, Asnis SE. Diagnosis of occult fractures about the hip. Magnetic resonance imaging compared with bone scanning. J Bone Joint Surg Am 1993;75(3):395–401.
[vii] Gebel JM. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin 2000;18(2):419-438
[viii] Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiograph Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;347(2):94-99
[ix] Davis JW, Phreaner DL, Hoyt DB. The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma 1993;34:342-346
[x] Desouza RM, Crocker MJ,  Haliasos N,  Rennie A,  Saxena A. Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review. Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-1416
[xi] Yan H, Zhao B, Kolkin J, Li Z, Chen X, Chu T, Gao W. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25793506|The management of lower extremity multilevel arterial injuries: a 10-year experience.]PLoS One. 2015 Mar 20;10(3):e0121769
[xii] Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19865549|The occult pneumothorax: what have we learned?] Can J Surg. 2009 Oct;52(5):E173-179
[xiii] Daffner RH. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278699|Controversies in cervical spine imaging in trauma patients.]Emerg Radiol. 2004 Aug;11(1):2-8
[xiv] McGillicuddy D, Rosen P. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DiagnosticDiagnostic+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma|Diagnostic dilemmas and current controversies in blunt chest trauma.] Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):695-711
[xv] Desouza RM, Crocker MJ, Haliasos N, Rennie A, Saxena A. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21674212|Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review.]Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-16
[xvi] Section on Radiology; American Academy of Pediatrics.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403511|Diagnostic imaging of child abuse.] Pediatrics. 2009 May;123(5):1430-1435

забытая причина сердечно-сосудистого коллапса при травме

Травма — ведущая причина смерти у людей младше 45 лет, и черепно-мозговая травма (ЧМТ) вносит значительный вклад в эту статистику.
Определенное количество смертельных исходов наступает в течение первых 10 минут после травмы, в так называемую критическую фазу. Однако в ходе патологоанатомического исследования в ряде случаев выявляется лишь распространенный отек головного мозга без выраженных паренхиматозных повреждений. У таких пациентов, смерть которых наступила от “ЧМТ” с минимальными повреждениями мозгового вещества, одним из ведущих звеньев патогенеза, по всей видимости, была гипоксия.

Impact brain apnoea, Травматическое (ударное) церебральное апноэ (ТЦА) — явление остановки самостоятельного дыхания в критической фазе черепно-мозговой травмы, не связанное с выраженным повреждением структур головного мозга либо с обструкцией верхних дыхательных путей. ТЦА завершается коллапсом и гипоксической остановкой кровообращения, если своевременно не проведена искусственная вентиляция легких.
В исследованиях на животных подтверждается явление ТЦА и устанавливается зависимость длительности апноэ от интенсивности травмирующего воздействия. Также на выраженность апноэ влияет прием алкоголя.

ТЦА в последние годы описана в двух типичных ситуациях:
— мотогонки;
— боевые действия (взрывная травма).

В этих условиях часто происходит травматизация головы, с условием наблюдения пострадавшего медицинским персоналом в первые секунды и минуты после травмы.

Исследования на животных позволяют предположить, что ТЦА возникает и при иных механизмах травматогенеза, однако медики сталкиваются уже с отдаленными его последствиями.

Следует различать ТЦА и апноэ, вызванное обструкцией верхних дыхательных путей в результате ЧМТ с угнетением сознания. В случае ТЦА после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание не восстанавливается, и требуется ИВЛ.

В оригинальной статье [1] приведены исторические сведения об исследованиях ТЦА, особенности нейровизуализации и посмертных исследований, с которыми мы рекомендуем вам ознакомиться.

Авторы считают, что ТЦА следует дифференцировать с диффузным аксональным повреждением (ДАП): в обоих случаях выраженные очаговые повреждения головного мозга не наблюдаются, но микрогеморрагии, характерные для ДАП, могут быть вызваны и гипоксией.

В качестве важного звена патогенеза ТЦА рассматривают резкое повышение уровня катехоламинов в крови в первые минуты после травмы — “катехоламиновая волна”. Это явление способствует повышению внутричерепного давления и нарастанию гипоксического отека головного мозга.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
На мотогонках класса Супербайк гонщик А остановился на трассе вследствие технических проблем, гонщик Б врезался в него на скорости около 160 км/ч. Врач из команды медицинского обеспечения гонок был свидетелем аварии и незамедлительно приступил к оказанию помощи. Врач обнаружил, что гонщик Б лежит на спине без сознания, самостоятельное дыхание отсутствует. После экстренного контролируемого снятия шлема начата вентиляция с помощью лицевой маски и мешка Амбу. Сохранен выраженный артериальный пульс. Зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Никаких сочетанных повреждений, кроме предполагаемой закрытой черепно-мозговой травмы, не выявлено.

В ходе подготовки к быстрой последовательной индукции продолжалась масочная вентиляция, и на 6-й минуте после травмы появились самостоятельные попытки вдоха. На 8-й минуте появились двигательные реакции, которые переросли в моторное возбуждение с максимальной оценкой по Глазго 12, зрачки обычного размера, фотореакции в норме. В соответствии с локальным протоколом пострадавшему проведена быстрая последовательная индукция и интубация для транспортировки в травмоцентр.

При поступлении на КТ всего тела (PanScan) минимальные внутримозговые петехиальные кровоизлияния, значимые повреждения других анатомических областей не выявлены. В течение последующих суток КТ головы без динамики. Пострадавший выведен из медикаментозной седации и экстубирован. Последующее выздоровление проходило достаточно быстро, и пациент был выписан на той же неделе. Он вернулся к своей работе и мотогонкам.

Авторы статьи подчеркивают важность дифференциальной диагностики коллапса при ТЦА и гиповолемии. Решающее значение при ТЦА имеет скорейшее начало ИВЛ, в том числе очевидцами, обученными оказанию первой помощи.

ИСТОЧНИКИ
[1] Impact brain apnoea – A forgotten cause of cardiovascular collapse in trauma. Mark H Wilson, John Hinds, Gareth Grier, Brian Burns, Simon Carley, Gareth Davies
[2] http://stemlynsblog.org/impactbrainapnoea/
[3] https://lifeinthefastlane.com/ccc/brain-impact-apnoea/

Перевод статьи из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111 о современных подходах к диагностике и лечению общего переохлаждения у взрослых и детей, а также о принципах организации медицинской помощи больным с гипотермией.

Даны рекомендации по принятию клинических решений в отношении пациентов с гипотермией, сортировке, этапности эвакуации, тактике в зависимости от степени выраженности переохлаждения. Рассмотрено лечение как на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь при гипотермии), так и в стационаре. Гипотермия классифицирована по стадиям. В качестве примеров приведены клинические случаи общего переохлаждения, в том числе длительной сердечно-легочной реанимации.

Представлены современные методы лечения переохлаждения, в том числе экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), использование искусственного кровообращения (АИК).

Перевод предоставлен Шишкиным Константином Георгиевичем, врачом-хирургом, инструктором по горной подготовке, тренером-преподавателем по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

Навигация по статье:

РЕФЕРАТ

Часть 1: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И СОРТИРОВКА

Часть 2: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Кровопотеря — одна из наиболее частых причин смерти при травме. На этапе “скорой помощи” мы можем остановить только наружные кровотечения и только на время доставки в стационар. Окончательная остановка кровотечения — дело рук хирурга.

Один из наиболее доказанных и доступных на догоспитальном этапе способов замедлить внутреннее кровотечение — введение транексамовой кислоты [1].

Также транексамовая кислота (TXA) эффективна при послеродовых кровотечениях (postpartum hemorrhage, PPH — таким термином в англоязычной литературе называют кровотечение, которое приводит к потере 500 мл крови и более в первые 24 часа после рождения ребенка). [2] Всемирная организация здравоохранения рекомендует как можно более раннее введение транексамовой кислоты внутривенно при выявлении послеродового кровотечения. [4]

Транексамовая кислота входит в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2016 N 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»

7 ноября 2017 года опубликованы результаты исследования влияния отсрочки задержки введения транексамовой кислоты на ее эффективность. [3] Оригинал полной статьи доступен по ссылке, см раздел ИСТОЧНИКИ. Переводим реферат этой статьи с небольшими сокращениями.

ПРЕДПОСЫЛКИ
Антифибринолитики предотвращают смерть от кровопотери при травме и послеродовых кровотечениях. Исследовано влияние задержки назначения антифибринолитиков на их эффективность.

МЕТОДЫ
Проведен метаанализ рандомизированных исследований, включавших более 1000 пациентов, посвященных оценке эффекта антифибринолитиков при острых массивных кровотечениях. Рассмотрены исследования, проведенные в период с 1 января 1946 по 7 апреля 2017 в базах MEDLINE, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science, PubMed, Popline, the WHO International Clinical Trials Registry Platform. Первичным показателем эффективности было предотвращение смертельного исхода от кровотечения. Исследовано влияние задержки лечения на его эффективность с использованием моделей логистической регрессии. Исследование зарегистрировано в реестре PROSPERO под номером 42016052155.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Мы получили данные о 40 138 пациентах из двух рандомизированных исследований транексамовой кислоты при остром тяжелом кровотечении (травматическое и послеродовое кровотечение). В целом, выявлено 3558 смертельных исходов, из которых 1408 (40%) произошли от кровотечения. Большинство (884 [63%] из 1408) смертей от кровотечения произошло в течение 12 часов после его начала. Смертность в результате послеродового кровотечения достигала пика через 2-3 часа после родов. Транексамовая кислота значительно увеличивает общую выживаемость при кровотечении (отношение шансов 1,20, 95% доверительный интервал 1,08 — 1,33; р=0,001), вне зависимости от места кровотечения.

Задержка лечения снижала его эффективность (p<0,0001). Незамедлительное лечение улучшало выживаемость более чем на 70% (ОШ 1,72, 95% доверительный интервал 1,42–2,10; p<0,0001). Выживаемость снижалась на 10% на каждые 15 минут отсрочки введения транексамовой кислоты. Введение транексамовой кислоты позже 3 часов от начала кровотечения не приносило пользы вообще. Частота окклюзионных осложнений при лечении транексамовой кислотой не повышалась вне зависимости от места кровотечения. Отсрочка введения на влияла на окклюзионные осложнения.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Смерть от кровотечения происходит вскоре после его начала, и даже небольшая задержка в лечении снижает эффективность применения транексамовой кислоты. Лечение необходимо назначать немедленно. Дальнейшие исследования необходимы для углубления нашего понимания механизма действия транексамовой кислоты.

ИСТОЧНИКИ

[1]
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.Shakur H. et al. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14.

[2]
Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Shakur H. et al. Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4. Epub 2017 Apr 26.

[3]
Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients
Angèle Gayet-Ageron, MD et al. Published Online November 7, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32455-8

[4]
Сайт Всемирной организации здравоохранения

Оксигенотерапия при инфаркте миокарда на протяжении многих лет остается клинической догмой. Звучит вполне логично: увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, мы уменьшим гипоксию в зоне повреждения и ишемии миокарда и предотвратим увеличение размеров некроза. С другой стороны, некоторые исследования показали нежелательные эффекты кислорода: сокращение коронарного кровотока, увеличение сосудистого сопротивления коронарных артерий и продукция активных форм кислорода.

В настоящее время отсутствуют достаточные научные данные о пользе и вреде оксигенотерапии при остром коронарном синдроме в условиях современной системы оказания помощи больным с инфарктом миокарда, поэтому существует потребность в качественных исследованиях, посвященных оценке пользы и риска назначения кислорода больным с инфарктом миокарда.

В недавнее время опубликованы результаты двух исследований применения оксигенотерапии при инфаркте миокарда.

ОКАЗЫВАЙТЕ ПОМОЩЬ ТОЛЬКО В СООТВЕТСТВИИ С ПРИНЯТЫМИ В ВАШЕМ РЕГИОНЕ СТАНДАРТАМИ И ПРОТОКОЛАМИ.

1. The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID)

Исследование “Воздух против кислорода при инфаркте миокарда” — The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID) было проведено в Мельбурне, Австралия, с 2011 по 2014 годы. [1] В исследовании участвовала служба скорой медицинской помощи штата Виктория и 9 круглосуточных сосудистых центров, выполняющих чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в Мельбурне. Разбираем исследование вместе с доктором Селией Брэдфорд на http://www.thebottomline.org.uk  [3]

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС

Снижает ли оксигенотерапия раннее миокардиальное повреждение у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМПST) при условии отсутствия исходной гипоксии?

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

— Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование. Последовательность рандомизации сгенерирована компьютером.
— Указание к выбору оксигенотерапии или отказу от нее содержалось в непрозрачном запечатанном конверте.
— Блоковая рандомизация.
— Одностороннее слепое исследование. Клиницисты и пациенты знали о выборе группы. Специалисты, производящие оценку исхода, и статистики работали “вслепую”.
— Предполагалось включение 326 пациентов, чтобы выявить 20% снижение миокардиального повреждения (оценка по пиковому уровню тропонина cTnI). С учетом гипердиагностики на догоспитальном этапе целевое количество пациентов увеличено до 600 рандомизаций, из которых 490 должны соответствовать критериям включения при поступлении в больницу.

ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ

— Критерии включения: взрослые пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Возраст более 18 лет. Боль в груди менее 12 часов. Признаки ИМПST на догоспитальной ЭКГ, расшифрованной парамедиком: элевация ST более чем на 0,1 мВ в двух смежных отведениях с конечностей, или более 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях, или вновь возникшая БЛНПГ.

— Критерии исключения: SaO2 менее 94%; бронхоспазм, потребовавший лечения сальбутамолом и оксигенотерапии; угнетение/изменение сознания; ожидаемая транспортировка в больницу, не участвующую в исследовании.

638 пациентов рандомизированы. 470 (74%) из них впоследствии включены в анализ. Всем проведена экстренная ангиография.

50 пациентов исключены в связи с нарушением протокола на догоспитальном этапе. 118 пациентов исключены, т.к. врач заподозрил альтернативный диагноз.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГРУППА

Пациенты, вошедшие в экспериментальную группу, получали оксигенотерапию с помощью лицевой маски со скоростью 8 литров в минуту. Вмешательство инициировалось на догоспитальном этапе парамедиками, продолжалось в ходе ЧКВ и прекращалось после поступления пациента в кардиологическое отделение. Среди пациентов, рандомизированных в эту группу, 1 не получал кислород.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Кислород не назначался. Если выявлялась гипоксия (SaO2 менее 94%), назначался кислород через назальные канюли (4 л/мин) или лицевую маску (8 л/мин), чтобы достичь сатурации 94%. 17 пациентов потребовали оксигенотерапии.

ОБЕ ГРУППЫ

Все пациенты, задействованные в исследовании, получили 300 мг аспирина от парамедиков “скорой помощи”. Кардиолог назначал дополнительную антиагрегантную терапию, выбирал антикоагулянтную терапию и определял стратегию ЧКВ.

Время до ЧКВ было одинаковым для обеих групп (150,5 минут в группе кислорода против 162 минут в контрольной группе, p = 0,09).

Прочие особенности лечения также совпадали в обеих группах (количество стентирований, назначение GPIIb/IIIa антагонистов).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основной (первичный) результат — миокардиальное повреждение.

Значимые различия в среднем пиковом уровне тропонина в экспериментальной и контрольной группе отсутствуют: 57,4 против 48 мкг/л (доверительный интервал 0,92 — 1,56; p = 0,18).

Значимое повышение среднего пикового уровня креатинфосфокиназы в группе оксигенотерапии по сравнению с контрольной группой: 1948 против 1543 ед/л (доверительный интервал 1,04 — 1,52; p = 0,01).

Вторичные результаты:

— частота нарушений сердечного ритма (устойчивые и неустойчивые желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии) на момент выписки из больницы. Различий между группами не выявлено. 40,4% против 31,4%. p = 0,05.

— рецидив инфаркта миокарда до выписки из больницы чаще происходил в группе оксигенотерапии: 5,5% против 0,9%. p = 0,006.

— рецидив инфаркта миокарда в течение 6 месяцев: значимой разницы не выявлено. 7,6% против 3,6%. p = 0,07.

— медианный размер инфаркта по данным МРТ выше в группе оксигенотерапии. 20,3 против 13,1. p = 0,04. Только 32% пациентов подверглись МРТ-исследованию.

— нежелательные явления в течение 6 месяцев (смерть от любой причины, рецидив инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация, инсульт, ИМПST): различий не выявлено. 46 (21,9%) против 34 (15,4%). p = 0,08.

ВЫВОД АВТОРОВ

Исследование не предоставило доказательств пользы рутинной оксигенотерапии при ИМПST и заставило заподозрить увеличение миокардиального повреждения в результате ее применения.

СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ

— Релевантный клинический вопрос, который бросает вызов догме. Клинические руководства в настоящее время не предоставляют рекомендаций по оксигенотерапии при ИМПST.

— Метод лечения неизвестен до вскрытия запечатанного конверта.

— Анализ первичного результата по принципу “Intention-to-treat” (в оценке результатов используются данные по всем пациентам, включенным в исследование).

— Только 3% пациентов выпали из поля зрения исследователей до получения окончательных результатов.

— Оценка результатов “слепыми” специалистами.

НЕДОСТАТКИ

— Результаты нельзя распространить на все типы инфаркта миокарда — только ИМПST.

— Лечение не “слепое”.

— “Суррогатные” маркеры оценки первичного результата.

Медианная сатурация в группе кислородотерапии была 100%, в контрольной группе — 98%. Эта разница может не иметь клинического значения. Значение Pa02 было бы более ценным маркером гипероксии.

— Не предоставлены сведения о локализации окклюзии, хотя информация о пораженной артерии и и уровне окклюзии документировалась. Более проксимальная окклюзия приводит к большему размеру инфаркта, и влияние оксигенотерапии в этом случае может отличаться.

— Вторичные результаты не анализировались по принципу “Intention-to-treat”.

— Исследование не имеет достаточной мощности для выявления разницы клинически значимых результатов.

— Только 32% пациентов подверглись МРТ сердца, что делает невозможной интерпретацию данного результата.

ПОДВОДИМ ЧЕРТУ

— Исследование не показало никакой пользы от назначения кислорода пациентам с ИМПST и нормоксией, которым проводится ЧКВ.

— Фактически, оксигенотерапия может нанести вред.

— К интерпретации результатов следует отнестись с осторожностью, т.к. в качестве первичного результата измерялись “суррогатные” (не клинические) маркеры.

— Существуют веские основания признать гипероксию вредной.

Мы ждем результатов “Исследования эффективности и исходов оксигенотерапии у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда” — DETO2X-AMI, в котором анализируются клинически значимые показатели заболеваемости и летальности.

2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI)

28 августа 2017 года на сайте Медицинского журнала Новой Англии опубликована статья Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction, Robin Hofmann et al. (Оксигенотерапия при подозрении на острый инфаркт миокарда, Робин Хофманн и др.) [3] Почитаем эту достойную работу вместе.

ПАЦИЕНТЫ

В исследование вошли пациенты 30 лет и старше с болью в груди или ее эквивалентами в течение не более 6 часов, с сатурацией 90% и выше по пульсоксиметру и признаками ишемии миокарда на ЭКГ или повышением уровня тропонина Т или I на момент поступления в стационар. Данные о пациентах заносились в Шведский национальный реестр. Не включены в исследование пациенты, которым на догоспитальном этапе проводилась оксигенотерапия длительностью более 20 минут, а также пациенты, перенесшие остановку кровообращения на этапе скорой помощи.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

После получения устного согласия на участие в исследовании пациент рандомизировался в одну из двух групп. В группе оксигенотерапии назначали кислород через лицевую маску со скоростью 6 литров в минуту от 6 до 12 часов, в другой группе пациенты не получали дополнительного кислорода. Если у пациента возникала гипоксемия, ему назначали кислород, что отмечали в протоколе исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовании принимали участие 35 шведских больниц. Всего в исследование включено 6629 пациентов. Инфаркт миокарда подтвердился у 5010 пациентов (75,6%), в т.ч. 2952 с элевацией сегмента ST (44,5%). Наблюдение за исходами лечения производилось через Шведский национальный реестр.

В группе оксигенотерапии в течение года после рандомизации умерли 5% пациентов — 166 из 3311. В группе атмосферного воздуха умерли 5,1% — 168 из 3318. Учитывалась смерть от любой причины. Повторная госпитализация с инфарктом миокарда в течение года произошла у 126 пациентов (3,8%) в группе оксигенотерапии и 111 пациентов (3,3%) в группе атмосферного воздуха. За 30-дневный период после рандомизации значимых различий между группами также не получено.

ВЫВОД

Исследователи не выявили положительного эффекта оксигенотерапии на снижение смертности от всех причин в течение года после инфаркта миокарда.

Источники

[1]
Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Dion Stub, Karen Smith, Stephen Bernard, Ziad Nehme, Michael Stephenson, Janet E. Bray, Peter Cameron, Bill Barger, Andris H. Ellims, Andrew J. Taylor, Ian T. Meredith, David M. Kaye.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494
Circulation. 2015; Originally published May 22, 2015
http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/05/22/CIRCULATIONAHA.114.014494

[2]
Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.  N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1706222
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706222

[3]
Сайт thebottomline.org.uk

Журнал Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года.
Оригинал статьи
Перевод: Шишкин Константин Георгиевич, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.
В статье даны научно обоснованные рекомендации по диагностике обморожений, первой помощи, тактике, медицинской помощи на догоспитальном этапе при обморожениях, а также по медицинской помощи в стационаре. Материал будет полезен для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей приемных отделений стационаров, хирургов и всех, кто рискует столкнуться с холодовой травмой в полевых условиях.

Навигация по статье:

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ 1: Помощь в полевых условиях и профилактика

ЧАСТЬ 2: Неотложная медицинская помощь в условиях стационара (либо полевого госпиталя высокого уровня)

ЛИТЕРАТУРА

Те из вас, кто трудится «на линии», могли получать замечания от заведующего или старшего врача о недостаточном объеме инфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обычно ход рассуждений следующий: у пострадавшего такие-то и такие-то травмы (переломы конечностей, повреждения внутренних органов), расчетные значения кровопотери у него 1 – 1,5 – 2 литра, травматический шок такой-то степени. И почему же ты, дорогой коллега, не перелил ему достаточное количество внутривенной жидкости?

Итак, какое количество плазмозаменителей мы должны считать достаточным? На что мы ориентируемся: на цифры артериального давления? На индекс Алговера? На тяжесть травмы?

Региональные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи Москвы и Санкт-Петербурга предполагают восполнение объема циркулирующей крови всем пострадавшим с травматическим шоком растворами в количестве не менее 800 – 1000 мл. Как известно, существует практика диагностики травматического шока на догоспитальном этапе только на основании тяжести повреждений даже при нормальном артериальном давлении и шоковом индексе.

Каждый, конечно, вызубрил свой региональный алгоритм по травматическому шоку, но не во всех регионах таковой утвержден, да и те что есть, довольно лаконичны и помогают не в каждой клинической ситуации.

Федеральный Минздрав нам в помощь создал у себя на сайте удобный каталог клинических рекомендаций с рубрикатором и поиском http://cr.rosminzdrav.ru/. Клинические рекомендации утверждены еще не по всем нозологиям: по шоку, политравме, сочетанной травме, травме внутренних органов поиск результатов не дает (есть анафилактический шок, он неплох, но пока не по нашей теме).

Зато в разделе «иные руководства» есть рекомендации Российского общества скорой медицинской помощи:
— Скорая медицинская помощь при шоке;
— Скорая медицинская помощь при политравме.

Оба руководства мы прилагаем, но хочется отметить расхождение в рекомендациях. В «шоке» явно указывается, что при продолжающемся кровотечении повышать систолическое давление выше 70 мм рт. ст. не следует (стр. 11). В «политравме» при тяжелом шоке, а также при внутрибрюшном кровотечении рекомендовано введение минимум 1000 мл инфузионных растворов (стр. 12).

Советуем прочитать полностью, можете узнать кое-что новое и интересное.

В западных странах преобладает более строгий подход к инфузионной терапии при шокогенной травме. Ранее мы писали о рекомендациях по экстренным лечебно-диагностическим мероприятиям при шокогенной травме (Major trauma: assessment and initial management) для Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства. Теперь вы можете почитать наш новый перевод из журнала «Anaesthesia», посвященный стратегии ограниченной (рестриктивной) инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся кровотечением в результате травмы.

Вконтакте vk.com/9thcall/

Facebook facebook.com/9thcall/

Telegram t.me/ninthcall

Электромеханическая диссоциация (ЭМД, ЭАБП) остается одним из самых тяжелых видов остановки сердца, и низкий процент восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости лишь подтверждает это. Мы уже говорили о важности своевременной диагностики причины для успешного лечения электромеханической диссоциации, а теперь хотели бы привести результаты своевременного лечения ЭМД.

Исследование PEAPETT, проведенное группой ученых под руководством доктора Шарифи из Аризоны, дает некоторые надежды в вопросах лечения ЭМД у пациентов ТЭЛА. Они провели ретроспективное исследование 23 больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА, осложненной развитием электромеханической диссоциации. Пациентам после начала реанимационных мероприятий вводили 50 мг tPA (тканевой активатор плазминогена) болюсом за 1 минуту. Среднее время от начала реанимационных мероприятий до введения болюса tPA составило 6,5 минут. Время восстановления спонтанного кровообращения составило 15 минут (кроме одного пациента).
В больнице скончались двое пациентов. Спустя 22 месяца наблюдений 20 из 23 пациентов оставались живы.

Несмотря на ограничения данного исследования (обсервационное, ретроспективное, в ограниченной популяции) оно демонстрирует великолепные исходы лечения механической диссоциации при своевременной диагностике ТЭЛА. Причем у трех пациентов диагноз был поставлен по данным ультразвукового исследования, что доступно большинству медицинских учреждений.

Источник:

Am J Emerg Med. 2016 Oct;34(10):1963-1967.
doi: 10.1016/j.ajem.2016.06.094. Epub 2016 Jun 30.
Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the «PEAPETT» study).
Sharifi M, Berger J, Beeston P, Bay C, Vajo Z, Javadpoor S; “PEAPETT” investigators.

Электрокардиографический диагноз ТЭЛА часто затруднителен. В ряде случаев на ЭКГ не будет изменений вообще.

Американские исследователи под руководством доктора Shopp провели мета-анализ 10 исcледований, посвященных ТЭЛА, включающий 3007 пациентов.
Наиболее частыми ЭКГ находками при ТЭЛА оказались:

• синусовая тахикардия (38%),
• инверсия зубца Т в V1 (38%),
• элевация сегмента ST в отведении aVR (36%).

Также в своей работе авторы показали, какие находки на ЭКГ ассоциированы с гемодинамической нестабильностью и 30-дневной летальностью.

• Тахикардия более 100 ударов в минуту
• S1-Q3-T3
• Полная блокада ПНПГ
• Инверсия Т в V1-4
• Элевация ST в aVR
• Фибрилляция предсердий.

Источник:

• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.12769/abstract

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка — неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Имеет ли какое-то значение татуировка «не реанимировать» в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…” (статья 20, пункт 1 того же закона). При этом там же,

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate”, или сокращенно “DNR”, инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье опасение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди [1]. Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью (см. Рисунок 1). Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. [2] Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди (см. Рисунок 2). Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку, и отказался от ее удаления.

Источники:

1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
   DOI: 10.1056/NEJMc1713344
   http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
   Published online 2012 May 2. doi:  10.1007/s11606-012-2059-8
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

Метиловый спирт (СН₃ОН‚ метанол, карбинол, древесный спирт) — бесцветная прозрачная летучая жидкость, по вкусу и запаху напоминающая этиловый спирт. Бытовые отравления часто связаны с употреблением суррогатов алкогольных напитков (не обязательно в связи с недостатком средств на качественный алкоголь: в США нередки отравления метанолом среди лиц, чей возраст не позволяет законно приобретать алкогольные напитки [2]).

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Средняя смертельная доза метанола при приеме внутрь составляет около 100 мл, но индивидуальная чувствительность к яду обусловливает колебания смертельной дозы от 30 до 250 мл. В литературе описан случай развития слепоты при приеме 15 мл метилового спирта, также встречаются сведения о минимально токсической дозе равной 7—8 мл.

Метанол быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и с кожи.
Уже через 1 ч после перорального приема в крови обнаруживается максимальная концентрация яда. Средние значения смертельных концентраций в плазме крови составляют 1 г/л.

В отличие от этанола метиловый спирт значительно медленнее окисляется алкогольдегидрогеназой (АДГ), поэтому в биосредах определяется в неизменном виде до 3—5 и даже 7 сут. В течение нескольких суток метанол может элиминироваться слизистой оболочкой желудка и повторно всасываться в кровь.

Метанол и его метаболиты (формальдегид, муравьиная кислота) считаются сильными нервно-сосудистыми и протоплазматическими ядами, нарушающими окислительное фосфорилирование, вызывая тем самым дефицит АТФ, особенно в тканях головного мозга и сетчатке глаз. Окулотоксическое действие проявляется демиелинизацией и последующей атрофией зрительного нерва.

Кроме того, метиловый спирт и продукты его метаболизма вмешиваются в обмен медиаторов и других биологически активных веществ. Биотрансформация метанола вызывает метаболический ацидоз, который усиливает действие муравьиной кислоты, как мощного ингибитора тканевого дыхания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Легкие отравления протекают с преобладанием симптомов острого гастрита (тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии) и нерезко выраженными общемозговыми расстройствами (недомоганием, слабостью, заторможенностью, головными болями). Выявляются симптомы поражения глаз — туман, мелькание «мушек» или наличие «сетки» перед глазами, расширение зрачков и ослабление их реакции на свет. Продолжительность интоксикации легкой степени обычно не превышает 3—5 сут.

При отравлениях средней тяжести на фоне умеренно выраженных общих симптомов интоксикации ведущими являются нарушения зрения вплоть до полной слепоты. При офтальмоскопии в ранние сроки интоксикации регистрируют отек сетчатки и зрительного нерва, в дальнейшем признаки неврита зрительного нерва. Окулотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч), с дальнейшим наступлением частичной или полной слепоты вследствие демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва, как правило, необратимой.

Для тяжелого отравления метанолом характерно бурное развитие клинической картины с психомоторным возбуждением с последующим угнетением сознания вплоть до комы, возможно развитие выраженной токсической гепато- и нефропатии. При неблагоприятном течении интоксикации летальные исходы наблюдаются, как правило, на 1-2-е сутки.

При лабораторном исследовании крови определяют концентрацию метанола; повышается уровень лактат-ионов; выявляют метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

ЛЕЧЕНИЕ

Зондовое промывание желудка (ЗПЖ)
В отечественной литературе — обязательный компонент оказания помощи на догоспитальном этапе. С учетом элиминации метанола через слизистую желудка рекомендованы повторные промывания. В некоторых западных источниках эффективность ЗПЖ ставится под сомнение. При угнетении сознания ЗПЖ проводится только после интубации трахеи.

Энтеросорбенты
Однозначного мнения по применению энтеросорбентов нет. Национальное руководство по СМП и Алгоритмы ССиНМП не рекомендуют введение активированного угля. Известно также, что этанол не поглощается активированным углем.

Блокада алкогольдегидрогеназы
позволяет снизить концентрацию токсичных метаболитов метанола — формальдегида и муравьиной кислоты. Применяется в стационаре.

Этанол (этиловый спирт) — основной антидот метанола. Применяется в течение 3 — 5 суток в дозе 2 г 96% этанола на 1 кг массы тела. Вводится либо в виде 30% раствора перорально, либо в виде 5 — 10% раствора внутривенно. После введения основной дозы осуществляется поддерживающее введение со скоростью 80 — 100 мг/кг в час (120 — 150 мг/кг в час для лиц с повышенной активностью АДГ).

Фомепизол — специфический конкурентный ингибитор АДГ (упоминается в [1] и [2], но в РФ, скорее всего, не зарегистрирован).

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами обязательна на ДГЭ.

Натрия гидрокарбонат
применяется при выраженном ацидозе, характерном для отравлений метанолом, в ОРИТ стационара либо в условиях бригад анестезиологии-реанимации.

Гемодиализ
Эффективный метод выведения метанола и его метаболитов.

ИСТОЧНИКИ

[1]
Гребенюк А. Н., Аксенова Н. В., Антушевич А. Е. и др.
Токсикология и медицинская защита: Учебник / Под ред. А. Н. Гребенюка. — СПб: Фолиант, 2016. — 672 с. : ил.

[2]
Сайт emdocs.net

[3]
“Скорая медицинская помощь. Национальное руководство” под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

В алгоритмах, которыми руководствуется московская “скорая”, мы обратили внимание на удивительный метод оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST:

“Ишемическое прекондиционирование (для врачебных бригад): наложить манжету тонометра на плечо пациента, раздуть манжету до 200 мм рт.ст. на 5 минут, затем сдуть манжету и через 5 минут снова раздуть на 5 минут до 200 мм рт. ст., провести максимально до 4-х циклов «манжета раздута-сдута». Весь комплекс проводится после оказания необходимой медицинской помощи, во время транспортировки, без затрат дополнительного времени для прекондиционирования. Количество проведённых циклов зависит от времени транспортировки.”

Ишемическое прекондиционирование казалось шаманством, пока мы не ознакомились с рядом веских доказательств в его пользу, которыми с вами и делимся.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Явление ишемического кондиционирования изучается уже более 30 лет. Ученые пытались доказать, что ишемизированный орган выделяет некие гуморальные факторы (оксид азота, воспалительные и митохондриальные медиаторы), уменьшающие ишемическое повреждение и блокирующие апоптоз в других органах и тканях.

В июльском номере журнала Basic Research in Cardiology за 2014 год Ли и др. опубликовали результаты исследования подобной процедуры на мышах. Четыре пятиминутных сеанса ишемии мышиной конечности значительно уменьшали зону искусственно вызванного инфаркта миокарда. Ученым удалось выявить циркулирующую микроРНК (ее назвали miR-144), концентрация которой в крови прекондиционированных мышей увеличивалась более чем в два раза. Когда синтетическую miR-144 вводили мышам, не подвергавшимся прекондиционированию, размер инфаркта также уменьшался. Затем исследователи показали, что деактивация miR-144 у прекондиционированных мышей приводит к сохранению размеров инфаркта, то есть в этом случае прекондиционирование не работает.

Другие исследования показали, что miR-144 блокирует матричную РНК, которая отвечает за синтез белков, вызывающих клеточное повреждение в тканях после реперфузии (восстановления кровотока).

НО МЫ ЖЕ ТУТ НЕ МЫШЕЙ ОТ ИНФАРКТА ЛЕЧИМ

Клинические исследования на людях также проводились. “Целевая аудитория” ишемического прекондиционирования — пациенты с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМПST), которым показано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — именно их нужно защитить от нежелательных явлений реперфузии. Теоретически, мы должны увеличить концентрацию miR-144 у них в крови, чтобы после ангиопластики в ишемизированном миокарде не синтезировались повреждающие белки. Что же на практике?

Рентукас и др. [6] исследовали 96 пациентов с ИМПST возрастом от 35 до 75 лет с продолжительностью симптомов не более 6 часов без почечной недостаточности. Пациентов рандомизировали в три группы: кондиционирование перед и во время ЧКВ, кондиционирование перед и во время ЧКВ плюс инфузия морфина и контрольная группа (только ЧКВ). В контрольной группе также накладывали и раздували манжету, но до меньших цифр давления, чтобы не прекращался кровоток в конечности. В экспериментальных группах манжету раздували до исчезновения артериального пульса плюс 20 мм рт ст.

Результат оценивали по снижению сегмента ST через 30 минут после ЧКВ. В обеих экспериментальных группах доля пациентов с полным восстановлением сегмента ST была намного выше, чем в контрольной группе. Также выявлены значительно более низкие пиковые уровни тропонина в обеих экспериментальных группах по сравнению с контрольной. К сожалению, в данном исследовании не фиксировались пациент-ориентированные результаты (исход лечения, летальность и т.п.).

Боткер и др. [5] использовали визуализацию миокарда для определения размеров инфаркта у пациентов с ИМПST, подвергшихся прекондиционированию в “скорой”, по сравнению со стандартным протоколом лечения. Исследователи выяснили, что ЧКВ после прекондиционирования “спасает” на 12% больше миокарда, чем после лечения по стандартному протоколу. Установлено улучшение функции левого желудочка у пациентов высокого риска. Также выяснено, что прекондиционирование не приносит пользы при неполной окклюзии коронарной артерии по результатам коронарной ангиографии. К сожалению, в данное исследование вошло немного пациентов, и его результаты не позволяют однозначно заявить о необходимости прекондиционирования.

Слот и др. [7] наблюдали пациентов в течение 5 лет после ИМПST и ЧКВ (одна когорта с прекондиционированием, другая без). В группе с прекондиционированием зарегистрировано снижение совокупной летальности по всем причинам (4,0% против 12,0%, p=0,027) и частоты значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений (major adverse cardiovascular events, MACE) (13,5% против 25,6%, p=0,018).

Все описанные эксперименты фокусировались на удаленном прекондиционировании, то есть ишемизации удаленного органа. Имеет право на жизнь и локальное (местное, таргетированное) кондиционирование, когда после баллонной дилятации пораженной коронарной артерии проводят несколько циклов реокклюзии. Эта манипуляция далека от скорой медицинской помощи, более подробную информацию можно найти в источнике [3].

КАК ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАТЬ ПРАВИЛЬНО?

Ишемическое прекондиционирование можно выполнять только с помощью ручного тонометра, засекая время по таймеру. Обычно рекомендуют выполнять 4 цикла: надуть манжету до 200 мм рт ст на 5 минут, затем сдуть на 5 минут, повторить. В условиях скорой медицинской помощи данную манипуляцию имеет смысл выполнять в ходе транспортировки пациента в стационар и продолжать непосредственно в ходе ЧКВ.

Важно понимать, что прекондиционирование имеет смысл, только когда пациент едет на ЧКВ.

И как всегда напоминаем: оказывайте помощь строго в соответствии с утвержденными в вашей организации (регионе) протоколами.

Мы ознакомились с различными мнениями коллег, и не все готовы признать ишемическое прекондиционирование на 100% готовым к использованию в клинической практике на основании имеющихся научных данных. Многие, однако, считают этот метод эффективным и безопасным (и что немаловажно — простым и малозатратным). Новые исследования уже начаты, и мы ждем их результатов.

ИСТОЧНИКИ

[1] http://epmonthly.com/article/remote-ischemic-conditioning-new-adjunct-stemi-care/

[2] https://medicsmedicine.blogspot.ru/2015/02/is-ric-working-on-your-ambulance-today.html

[3] http://edecmo.org/edecmo-xx-limiting-post-arrest-ischemia-reperfusion-injury-graham-nichol/

[4] http://thesgem.com/2015/04/sgem116-paramedics-got-a-squeeze-box-remote-ischemic-conditioning/

[5] Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial
Hans Erik Bøtker et al. Lancet 2010; 375: 727–34

[6] Cardioprotective Role of Remote Ischemic Periconditioning in Primary Percutaneous Coronary Intervention Enhancement by Opioid Action
Ilias Rentoukas, MD et al. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 3, NO. 1, 2010

[7] Improved long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing remote ischaemic conditioning as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention
Astrid D. Sloth et al. Eur Heart J (2014) 35 (3): 168-175. Published: 12 September 2013

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Кардиолог и операционный медицинский директор по городу Ричмонд, штат Вирджиния, Джозеф Орнато, MD, перенес массивную тромбоэмболию лёгочной артерии. Время до спасительной операции помогла выиграть экстракорпоральная мембранная оксигенация, доступная в отделении экстренной помощи больницы, где трудится доктор Орнато.

Историю своей болезни Джозеф Орнато изложил на страницах Journal of Emergency Medical Services, мы прочитали ее и перевели для вас:

Перевод: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Осенью 2014 года, несмотря на  благополучный в целом анамнез, у меня обнаружили большой камень в левой почке на рутинном рентгеновском снимке. Анализы показали, что он начал влиять на функцию почек, поэтому было принято решение о лечении ежемесячными сеансами ударной литотрипсии.

После процедуры крошечные кусочки камней выходят с мочой. Литотрипсия проводится под анестезией и, как правило, совершенно безопасна. Однако, как и многие хирургические процедуры и травмы, она создает небольшой риск образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

Первые пять процедур прошли абсолютно спокойно, и камень постепенно становился все меньше и меньше. Тем не менее, через три дня после шестой процедуры я начал испытывать усиливающееся чувство нехватки воздуха при физической нагрузке.

Результаты обследования, включая КТ, были отрицательными. Однако на следующее утро, когда я был дома (моя жена, которая также работает врачом, уже ушла на дежурство), я внезапно начал задыхаться и почувствовал, что скоро потеряю сознание.

Я осторожно опустился на пол и как мог провел самодиагностику. Ее результаты были неутешительными: я только что перенес массивную легочную эмболию, поскольку при умеренной тахикардии я не испытывал дискомфорта в груди, но просто не мог дышать.

Моей первой мыслью было набрать 9-1-1, тогда бригада из пожарной части Хенрико через несколько минут была бы у моих дверей. Однако я быстро понял, что, хотя вызов скорой это главный приоритет, шансы выжить при массивной ТЭЛА в ближайшей городской больнице (где могут только назначить гепарин и провести тромболитическую терапию) будут невелики. Я осознал, что мой единственный шанс на выживание — добраться до отделения экстренной помощи в Университете Виргинского Содружества (VCU), где я работаю.  Только там есть возможность провести экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), чтобы выиграть время до хирургического удаления тромбов.

В то время VCU — академический медицинский центр третьего уровня — был единственным учреждением, способным обеспечить такой уровень оказания помощи. Проблема заключалась в том, что VCU находился в 25 минутах езды, в то время как в ближайшие местные больницы можно было добраться в два раза быстрее.

Без колебаний я быстро позвонил жене на мобильный и сумел сообщить, что мне нужно. Она набрала 9-1-1 в городе, ее перевели на диспетчера округа Хенрико, который направил на мой адрес бригаду парамедиков. Жена также организовала готовность ЭКМО в отделении экстренной помощи и попросила приостановить менее срочные операции в кардиологической операционной.

Несколько минут парамедики открыли дверь в мой с помощью цифрового кода, который передала им моя жена. Они нашли меня на кухонном полу, все еще в сознании, но с одышкой, цианозом и в шоке.
Я смог сообщить старшему, что со мной произошло, и передать ему, что меня нужно немедленно доставить в VCU, чтобы начать ЭКМО в отделении экстренной помощи.

Он помедлил несколько секунд и неохотно сказал: «Док, я ненавижу говорить такие вещи, но вы явно в тяжелом состоянии, и, основываясь на региональных протоколах “скорой помощи”, которые вы, медицинские директора, для нас пишете, я должен отвезти вас в ближайшую больницу. »

Я ответил: «Вы не можете этого сделать, или я умру, потому что VCU — единственное учреждение в регионе, которое способно экстренно установить мне ЭКМО и прооперировать».

Парамедик сомневался недолго: «Итак, док, как мой медицинский директор, вы даете мне законный приказ, минуя ближайшие стационары, доставить вас в VCU?»

Я сказал: «Да», и это было последним, что я помню, до того как несколько дней спустя, проснулся в ОРИТ кардиохирургического отделения в VCU.

Позже я узнал, что оставался в сознании и был способен отвечать на вопросы во время быстрой транспортировки в VCU.

По прибытии в стационар  эхокардиограмма подтвердила, что правый желудочек расширен в связи с большим тромбом в легочной артерии. Бригада ЭКМО уже ждала меня, одетая и намытая.

После быстрой последовательной индукции и интубации мой пульс перестал определяться.

Несколько минут мне проводили сердечно-легочную реанимацию, одновременно подключая меня к аппарату ЭКМО. После включения системы я порозовел.

Мне ввели гепарин и тромболитики и немедленно доставили в операционную, где из легочной артерии удалили два тромба размером с мяч для гольфа.

Через два дня меня экстубировали,  я был гемодинамически стабилен и в ясном сознании. В тот же день жена сказала мне, что парамедик, который привез меня, очень переживает из-за того, что они не заинтубировали меня по пути в больницу, и его могут наказать.

Я попросил, чтобы парамедик пришел ко мне на отделение, чтобы я объяснил ему, что он сделал все правильно.

В тот вечер я с удовольствием поблагодарил старшего по бригаде за то, что он помог спасти мою жизнь. Я объяснил ему, что, основываясь на нашем опыте лечения большого количества пациентов с легочной эмболией с помощью ЭКМО, мы обнаружили, что остановка кровообращения по типу электрической активности без пульса — обычное явление у пациентов с массивной легочной эмболией и шоком после введения медикаментов по протоколу быстрой последовательной индукции.

Причина в том, что препараты снижают тонус крупных вен, уменьшая давление наполнения правого желудочка (ПЖ). Так как правый желудочек перегружен за счет закупоривания сгустками крови в легочной артерии, внезапное снижение давления наполнения ПЖ и венозного возврата вызывает катастрофическое падение кровотока, приводящее к остановке сердца.

Как только капитан понял, что он сделал все правильно, я спросил его: «Так почему же вы не интубировали меня, несмотря на протокол?»

Он ответил: «Хотя артериальное давление у вас не определялось, вы связно отвечали на мои вопросы вплоть до приемного отделения».

Вот это, друзья мои, грамотное суждение высококвалифицированного, опытного медработника. Протоколы подобны поваренной книге, но вкусную еду приготовит только разумный повар.

К счастью, мое выздоровление было быстрым. Я вернулся на полный рабочий день через шесть недель и без труда бегал две мили в день  несколько недель спустя.

Пока я лежал на ИВЛ, в нашу больницу поступили еще два пациента с тяжелой формой эмболии легочной артерии. Им установили ЭКМО и выполнили экстренную хирургическую эмболотомию. Обе пациентки — беременные в третьем триместре с внезапно наступившей одышкой и гипотензией. Обеим провели экстренное кесарево сечение во время установки ЭКМО. Не только обе матери выжили и остались полностью здоровы, но также и оба их ребенка.

Как мы видим, метод ЭКМО позволяет выиграть время до операционного вмешательства у пациентов с массивной легочной эмболией, обструктивным шоком и остановкой кровообращения.

ИСТОЧНИК

http://www.jems.com/articles/print/volume-42/issue-12/features/a-medical-director-s-personal-experience-with-ecmo-reveals-several-lessons-learned.html

Фото любезно предоставлено Джозефом Орнато.

The Lancet Volume 386, No. 10012, p2535–2538, 19 December 2015
Martin Hirsch, Pierre Carli, Rémy Nizard, Bruno Riou, Barouyr Baroudjian, Thierry Baubet, Vibol Chhor, Charlotte Chollet-Xemard, Nicolas Dantchev, Nadia Fleury, Jean-Paul Fontaine, Youri Yordanov, Maurice Raphael, Catherine Paugam Burtz, Antoine Lafont, от имени медицинских работников Системы общественных больниц Парижа (Assistance publique – Hôpitaux de Paris, APHP)
Оригинал статьи Опубликовано онлайн 24 ноября 2015 года.

Перевод: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Введение

Пятница, 13 ноября 2015 года.  В 21 ч. 30 м.  Система общественных больниц Парижа (APHP) предупреждается о взрыве, который только что произошел на Стад де Франс, стадионе в Сен-Дени, недалеко от Парижа. В течение 20 минут происходит вначале стрельба в четырех разных местах, затем ​​три кровавых взрыва в самой столице. В 21 ч. 40 м. происходит резня, и террористы удерживают сотни человек в заложниках в течение 3 часов в концертном зале Батаклан (см. рисунок).

Немедленно мобилизуются экстренные медицинские службы (служба по оказанию экстренной медицинской помощи, SAMU), и открывается кризисный штаб в APHP. Кризисный штаб APHP может координировать 40 больниц, это самая крупная организация в Европе, насчитывающая в общей сложности 100 000 специалистов здравоохранения, с вместимостью 22 000 коек и имеющая в распоряжении 200 операционных. Очень быстро подтверждаются многочисленные атаки, а также что ситуация очень масштабная и опасно прогрессирует. Эти факты привели к первому решению: активизация «Белого плана» генеральным директором APHP в 22 ч. 34 м. — мобилизация всех больниц, вызов персонала на рабочие места и освобождение коек в расчете на большой приток раненых. Концепция Белого плана была разработана 20 лет назад, но план был активирован в первый раз. Это серьезное решение, и здесь выбор времени является ключевым: план потеряет свою эффективность, если будет принят слишком поздно. В ночь с 13 ноября на субботу 14 ноября активизация Белого плана имела решающее значение. Ни в один из моментов чрезвычайной ситуации не наблюдалось нехватки персонала. В течение тех часов, когда число жертв увеличилось, особенно после начала нападения в Батаклане, мы имели возможность уверить общественность и правительство, что наши ресурсы соответствуют потребностям. И когда мы поняли, что есть вероятность резкого притока тяжело пострадавших, мы подготовили еще два «резервуара»: в состояние повышенной готовности были приведены другие больницы в этом районе, а также некоторые университетские больницы, более отдаленные от Парижа, но имеющие возможность привлечения десяти вертолетов для перевозки пострадавших. Эти два других резервуара не использовались, и мы считаем, что несмотря на беспрецедентное число раненых, имеющиеся ресурсы намного превосходили потребность. Больницы принимали и направляли пациентов в конкретные учреждения согласно коечной емкости и медицинскому профилю, одновременно с этим был создан центр психологической поддержки. 35 психиатров вместе с психологами, медсестрами и волонтерами были собраны в центральной парижской больнице Hôtel Dieu. Большинство из них уже выполняли аналогичную работу во время нападений на редакцию журнала Шарли Эбдо. Большинство сотрудников экстренных служб и врачей, работавших вечером 13 ноября, уже работали вместе в серьезных чрезвычайных ситуациях и участвовали, особенно в последние месяцы, в учениях или в обновлении планов действий при чрезвычайных ситуациях.

В докладе мы описываем управление этой беспрецедентной чрезвычайной ситуацией на догоспитальном и госпитальном этапах в ​​Париже с точки зрения врача скорой медицинской помощи, хирурга-травматолога и анестезиолога. Представляем свидетельства медицинских работников, участвовавших в оказании помощи пострадавшим в ночь с 13 на 14 ноября.

Точка зрения врача скорой медицинской помощи

Сортировка и догоспитальная помощь входила в обязанности Службы по оказанию экстренной медицинской помощи, SAMU. В первые минуты, последовавшие за взрывом смертников на Стад де Франс, штаб управления чрезвычайными ситуациями SAMU в Париже начал отправлять медицинских работников на места ЧС из всех восьми подразделений SAMU в Парижском регионе и из Парижской пожарной части (Brigade de sapeurs-pompiers de Paris) наряду со спасателями и полицией. Штаб управления ЧС состоял из 15 человек, отвечающих на звонки, и пяти врачей. Их миссия состояла в том, чтобы организовать сортировку и отправлять мобильные бригады (состоящие из врача, медсестры и водителя) к пострадавшим и организовывать медицинскую эвакуацию. В рамках Белого плана и ORSAN (организация реагирования системы здравоохранения в чрезвычайных ситуациях) 45 медицинских бригад из SAMU и пожарной части были разделены между объектами (см. рисунок) и 15 были оставлены в резерве, поскольку мы не знали, как и когда этот кошмар закончится. Такой подход позволил избежать переизбытка ресурсов — часто в чрезвычайных ситуациях все бригады сосредоточены на первом месте ЧС, в результате чего появляется нехватка ресурсов на вновь появившихся местах ЧС. 256 раненых были благополучно доставлены в больницы и получали медицинскую помощь, а остальные пациенты добирались до больниц самостоятельно. Поступили также три пациента с острым инфарктом миокарда. К середине ночи более 35 хирургических бригад оперировали самые серьезные травмы (см. таблицу).

Таблица. Количество пациентов, доставленных в различные больницы Парижа в первые 24 часа после начала атаки.

Примечание. Экстренные травмы требовали немедленной хирургической операции либо эмболизации; неотложные травмы в некоторых случаях нуждались в операции и/или эмболизации с допустимой отсрочкой.

Так как ранения были главным образом огнестрельные, мы применили стратегию damage control на догоспитальном этапе, чтобы обеспечить максимально быструю хирургическую остановку кровотечения.^1-4 Это пример гражданского применения военной медицины. В самом деле, четыре из пяти человек, получивших огнестрельное ранение в голову или грудь, умирают. У пациентов без смертельных ранений стратегия damage control состоит в поддержании артериального давления на самом низком уровне, обеспечивающем сознание (среднее артериальное давление 60 мм рт. ст.), с использованием турникетов, сосудосуживающих средств (редакция Девятого вызова позволит себе не согласиться с применением вазоконстрикторов в условиях травматического шока и сокращенного объема инфузии), антифибринолитических средств (транексамовая кислота) и профилактики охлаждения вместо агрессивной инфузионной терапии. Спрос на жгуты был настолько высок, что мобильные бригады возвращались без ремней.

После оказания первой помощи реанимационные бригады скорой помощи перевозили пострадавших в травмоцентры или в ближайшие больницы, когда это было целесообразно. Больница Saint Louis находится в нескольких метрах от двух мест стрельбы (рестораны Le Petit Cambodge и Le Carillon, рисунок), и ее врачи смогли немедленно оказать помощь пациентам. Некоторым раненым удалось дойти пешком до близлежащей больницы Saint Antoine. Также, чтобы избежать переполнения отделений экстренной помощи во время прибытия машин скорой помощи, сортировку производили у входа в больницы.

Несмотря на жестокость и ужасающие человеческие жертвы (129 убитых на местах ЧС и ​​более 300 раненых), эти теракты не были неожиданностью. С января 2015 года все государственные ведомства знали, что может произойти массовая стрельба одновременно в разных местах, и хотя полиция и разведслужбы предотвратили несколько терактов, такая вероятность сохранялась. В течение 2 лет бригады SAMU и пожарной службы разрабатывали протоколы лечения жертв огнестрельных ранений, а также были проведены три полевых учения, где врачи учились применять принципы damage control на догоспитальном этапе.  SAMU характеризуется наличием врачей в бригадах «скорой помощи», которые могут не только оценить риск в соответствии с собранной информацией и направить пациента в соответствующий стационар, но также оказать полноценную помощь на догоспитальном этапе. По жестокому совпадению утром в день нападений SAMU и пожарная служба участвовали в учениях, имитирующих организацию работы экстренных служб в случае многократной стрельбы в Париже. Вечером, когда те же самые врачи столкнулись с этой ситуацией в реальности, некоторые из них подумали, что это еще одно симуляционное упражнение. Обучение экстренных служб и медицинских работников было ключевым фактором успеха лечения на местах ЧС и в больницах. Анализ опыта взрывов во многих других странах — Израиле, Испании, Англии и совсем недавно в Бостоне, США, а также уроки, извлеченные во время атаки на Шарли Эбдо в январе в Париже, были необходимы для улучшения управления и применения принципов damage control. Важно отметить, что научные публикации, выпущенные по результатам этих ужасных событий, оказали огромное влияние на совершенствование медицинских стратегий.^5-7 Но ни один сценарий учения не предполагал таких масштабов насилия. Пока длилась стрельба, все близлежащие улицы были труднодоступны и опасны для экстренных служб. Серьезно раненых заложников, находящихся в руках террористов или на линии огня, невозможно было эвакуировать. Хотя врачи экстренной помощи уже более 30 лет проходят подготовку по медицине катастроф, никогда прежде не было такого количества жертв и такого количества срочных операций. В эту ночь был преодолен новый порог.

Точка зрения анестезиолога

Госпиталь Pitié-Salpêtrière является одним из пяти гражданских травмоцентров первого уровня в группе APHP, участвовавших в лечении пациентов после теракта. Он расположен в центре Парижа. Противошоковая палата входит в состав реанимационного отделения на 19 коек. Обычно развернуты две операционные, но их число может быть увеличено до трех в целях забора органов. После активации Белого плана, который предполагает вызов всех сотрудников, но также и благодаря тому, что многие врачи и медсестры самостоятельно прибыли в больницу, мы смогли открыть десять операционных и оказывать помощь пострадавшим (в основном с проникающей травмой). Пациенты с экстренными травмами поступали в противошоковую, с неотложными — в отделение экстренной помощи.

Число принятых пациентов было далеко за пределами нашего представления о возможности одновременного оказания помощи. Но наши ресурсы оказались не меньше, чем требуется, несмотря на беспрецедентное число пациентов, поступивших в течение очень короткого времени. Несколько факторов, возможно, способствовали этим благоприятным результатам. Во-первых, раненых пациентов привозили очень быстро (в группах по четыре или пять человек), потому что несколько месяцев вместе с медицинской службой контртеррористического отдела французской национальной полиции (RAID), с бригадами «скорой помощи» и сотрудниками отделений сочетанной травмы в стационарах мы работали над тем, чтобы применять подход fast-track пациентам с проникающей травмой, особенно во время террористической атаки.⁸ Хотя проникающие травмы обычно составляют лишь 16% тяжелых травм,⁹ травмы от огнестрельного, в том числе военного, оружия уже не редкость. Поэтому наши анестезиологи и хирурги проходили особую подготовку для надлежащего лечения таких ранений. До прибытия первых пациентов реанимационное отделение быстро освободили, а в отделениях хирургии и терапии подготовили несколько коек. Это было очень важно, так как после экстренной операции пациента сразу можно было перевести на отделение, освободив операционную для новых пациентов в соответствии с так называемой концепцией одностороннего потока (без возврата в отделение экстренной помощи или противошоковую палату).

При входе в отделение экстренной помощи была организована быстрая сортировка с направлением самых тяжелых пациентов в противошоковую палату и относительно тяжелых в отделение экстренной помощи. Каждым пациентом с экстренной травмой занималась определенная противошоковая бригада (анестезиолог, хирург, его ассистент и медсестра), которая решала, выполнять или нет компьютерную томографию, рентгенографию, и направляла пациента в подготовленную операционную, где ждала хирургическая бригада (хирург, ассистент, анестезиолог, медсестра-анестезист и операционная сестра). Другие реанимационные отделения были открыты на прием пациентов после операции.

Ключевым элементом было прекрасное взаимодействие медицинского персонала под руководством двух ведущих хирургов в противошоковой палате и хирурга, ответственного за распределение пострадавших по операционным. Они не были непосредственно задействованы в оказании помощи, но постоянно взаимодействовали и держали под контролем весь массив пострадавших. Кроме того, руководство больницы могло немедленно обеспечить логистическую поддержку. Другой важный момент был связан с драматическим характером события – каждый хотел сделать всё, что в его силах, чтобы помочь пострадавшим. И они это сделали! Всего через 9 часов после теракта мы смогли сократить количество операционных до шести и отправить домой самых уставших сотрудников. В течение 24 часов все срочные операции (экстренные и неотложные травмы) были выполнены, и в отделении экстренной помощи и противошоковой палате уже не было пострадавших. Больница была почти готова справиться с еще одной атакой, которой мы все боялись.

Точка зрения шокового хирурга

Если бы мне пришлось обобщить рецепт успеха в  ту трагическую ночь, которую мы пережили в травматологическом центре APHP, я бы сказал, что основными компонентами были спонтанность и профессионализм. Когда я прибыл в больницу Lariboisière через 2 часа после начала событий, я с удивлением обнаружил, что кроме дежурных врачей в больнице уже были еще шесть или семь моих коллег разных специальностей. Анестезиологам и врачам отделения интенсивной терапии помогали три коллеги, которые приехали в больницу самостоятельно. Кроме того, приехали помогать и дополнительные медсестры. Благодаря этим дополнительным сотрудникам мы смогли открыть две травматологические операционные, одну для нейрохирургии, одну для ЛОР-вмешательств и две для абдоминальной хирургии. Первые тяжелораненые пациенты были прооперированы в течение получаса после поступления. Сортировка пациентов, прибывших позднее, проводилась в двух местах: в отделении интенсивной терапии рядом с операционными для самых тяжелых пациентов, которые были доставлены непосредственно мобильными медицинскими бригадами, а также в отделении экстренной помощи для менее тяжелых пациентов. Сортировка проводилась самым опытным врачом по каждой специальности. В первую ночь мы работали непрерывно. В субботу, 14 ноября травматологической бригаде ассистировали две другие бригады. После того как поступили последние пациенты, в том числе пять пациентов, которые прибыли из больниц, в которых травматологическая хирургия отсутствовала, была определена последовательность операций. Мы, вместе с анестезиологами и сестринским персоналом, работали непрерывно целый день. В воскресенье, 15 ноября больница начала работать в обычном режиме.

В понедельник, 16 ноября, когда мы проводили разбор нашей работы в выходные, общее наблюдение состояло в том, что всем пациентам, кроме одного, было менее 40 лет. У всех пациентов, которые к нам поступили, были огнестрельные ранения из оружия с высокой дульной энергией. На все переломы верхних конечностей была наложена внешняя фиксация из-за открытого характера переломов и обширной потери костной массы.¹⁰ По поводу двух огнестрельных ранений нижних конечностей был проведен металлоостеосинтез пластинами. Часто встречались повреждения нервов, в том числе два пациента с пересечением срединного нерва, один с пересечением лучевого нерва, один с пересечением локтевого нерва и один — малоберцового. Был восстановлен только один нерв; в остальных случаях наблюдались дефекты в несколько сантиметров, в связи с чем необходима вторичная реконструкция¹¹. У наших пациентов не наблюдалось повреждения сосудов, потому что пациенты с подозрением на подобные травмы были доставлены в профильные больницы с отделением сосудистой хирургии. Психиатры также участвовали в лечении и общались со всеми пациентами в этот ранний период, чтобы оценить острое стрессовое расстройство и начать наблюдение за возможным посттравматическим стрессовым расстройством.

Профессионализм был очевиден на каждом уровне. Операционная часто описывается как сложное место, где человеческий фактор имеет решающее значение, однако во время этого «стресс-теста» трудности исчезли, совместная работа казалась слаженной и гармоничной. Очевидны были доверие и взаимопонимание между врачами различных специализаций и всеми сотрудниками больницы. Общая цель была настолько ясна, что ни одна из сторон не пыталась навязать свою точку зрения. Солидарность была не только внутри больницы, но и между различными больницами APHP: когда специалиста не было в одной больнице, пациента тут же перевозили в другой стационар, где такой врач имелся. Сеть APHP продемонстрировала свою эффективность.

Все операции выполнялись без каких-либо задержек. Было налажено дополнительное обеспечение расходными материалами операционных, а административный персонал поддерживал медицинскую деятельность и при необходимости находил логистические решения (например, регистрация пациентов, поиск свободных коек и т. д.).

Время, когда произошла трагедия, также могло сыграть определенную роль в успехе наших действий. Эта катастрофа произошла в начале выходных и в ночное время. Некоторые аспекты, возможно, усложнились бы, если бы это произошло в течение рабочего дня, когда запас стерильных материалов частично использован, а персонал занят на плановых операциях. К сожалению, нынешняя ситуация требует от нас готовности к еще более сложным ситуациям в будущем.

Вывод

Так исторически сложилось, что сеть больниц APHP стала единой организацией. Её огромные размеры регулярно подвергаются сомнению как самими сотрудниками, так и извне. Большие размеры видятся препятствием к адаптации в быстро меняющемся технологическом, медицинском и социальном контексте. Схемы принятия общих решений усложняются, может развиться внутреннее соперничество, а вводимые изменения распространяются медленно. Однако мы чувствовали, что размер организации может быть преимуществом в случае катастрофы. Это преимущество теперь подтвердилось. Полная слаженность действий. Никаких утечек или задержек. Никакой нехватки ресурсов. Более того, мы считаем, что такая структура является преимуществом не только в чрезвычайной ситуации, но и в повседневной деятельности. Большой больничный комплекс также способен производить мощные исследования, обрабатывать значительный объем данных и играть важную роль в общественном здравоохранении. То, что произошло, укрепляет нашу веру в то, что размер не является препятствием для скорости и высокого качества работы.

После этого ужасного опыта еще слишком рано сообщать подробности о расходах на медицинское обслуживание и говорить об уроках, которые можно извлечь из этого события. Но мы уже знаем, что по мере того, как терроризм становится более смертоносным и жестоким, ничто не помешает медицинскому сообществу учиться и делиться знаниями, чтобы ещё эффективнее спасать жизни в будущем. Тем не менее, мы должны должны смириться с возможностью летальных исходов среди тяжелораненых пациентов в предстоящие дни, несмотря на то, что мы наблюдали только четыре летальных исхода (1%) среди 302 раненых пациентов, включая две смерти по прибытии в больницу.

Авторы

Все авторы внесли одинаковый вклад в этот отчет.

Декларация интересов

Мы не заявляем никаких конкурирующих интересов. Мы все являемся членами Assistance publique – Hôpitaux de Paris (APHP), MH является генеральным директором APHP.

Благодарность

Мы благодарим наших коллег, более тысячи специалистов в области здравоохранения, включая медсестер, материально-технический и административный персонал, врачей и фармацевтов, которые были задействованы в ходе этого важного мероприятия по спасению жизней и оказанию помощи жертвам и их семьям, а в некоторых случаях находившихся лично под угрозой. Мы выражаем признательность спасателям из пожарной части Парижа, полиции и добровольцам.

Источники

1. Duchesne, JC, McSwain, NE Jr, Cotton, BA et al. Damage control resuscitation: the new face of damage control. J Trauma. 2010; 69: 976–990

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (148) | Google Scholar

2. Jenkins, DH, Rappold, JF, Badloe, JF et al. Trauma hemostasis and oxygenation research position paper on remote damage control resuscitation: definitions, current practice, and knowledge gaps. Shock. 2014; 41: 3–12

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (50) | Google Scholar

3. Tourtier, JP, Palmier, B, Tazarourte, K et al. The concept of damage control: extending the paradigm in the prehospital setting. Ann Fr Anesth Reanim. 2013; 32: 520–526

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (47) | Google Scholar

4. Gates, JD, Arabian, S, Biddinger, P et al. The initial response to the Boston marathon bombing: lessons learned to prepare for the next disaster. Ann Surg. 2014; 260: 960–966

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (31) | Google Scholar

5. Aylwin, CJ, König, TC, Brennan, NW et al. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006; 368: 2219–2225

View in Article | Summary | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (207) | Google Scholar

6. Gutierrez de Ceballos, JP, Turégano Fuentes, F, Perez Diaz, D, Sanz Sanchez, M, Martin Llorente, C, and Guerrero Sanz, JE. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med. 2005; 33: S107–S112

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (139) | Google Scholar

7. Mathieu, L, Ouattara, N, Poichotte, A et al. Temporary and definitive external fixation of war injuries: use of a French dedicated fixator. Int Orthop. 2014; 38: 1569–1576

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (13) | Google Scholar

8. RAID (Research, Intervention, Dissuasion) Medical Service. Tactical emergency care during hostages’ crisis: care principles and feedback. Ann Fr Med Urg. 2015; 5: 166–175

View in Article | Crossref | Scopus (6) | Google Scholar

9. Régnier, MA, Raux, M, Le Manach, Y et al. Prognostic significance of blood lactates and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology. 2012; 117: 1276–1288

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (56) | Google Scholar

10. Rochkind, S, Strauss, I, Shlitner, Z, Alon, M, Reider, E, and Graif, M. Clinical aspects of ballistic peripheral nerve injury: shrapnel versus gunshot. Acta Neurochir. 2014; 156: 1567–1575

View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (4) | Google Scholar

11. Katz, JD. Conflict and its resolution in the operating room. J Clin Anesth. 2007; 19: 152–158

View in Article | Summary | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (18) | Google Scholar