Авторы:
Дин, Дэйвид, доктор фармации, cертифицированный фармакотерапевтический специалист, Росини, Джейми М., доктор фармации, cертифицированный фармакотерапевтический специалист, Ньюарк, шт. Делавер.
Статья опубликована в журнале Journal of Emergency Nursing, 2014;40:282-5

Перевод:
Дмитрий Алексеевич Большаков, пожарно-спасательная служба г.Москвы.
Ник Кабелев, офицер и пожарный инструктор 246-ого пожарного подразделения 14 батальона округа Уэстчестер, Нью-Йорк.

Контекст

Цианидами называются химические вещества, содержащие нитрильную группу – атом[1] углерода, находящийся в тройной связи с атомом азота. Цианиды могут находиться жидком и газообразном состояниях, а также являться солями. Иногда присутствие цианида можно определить по наличию горького миндального запаха, однако многие из цианидов не пахнут вообще. Цианиды являются одним из наиболее быстродействующих и смертельных ядов, и признаки и симптомы отравления цианидами могут проявляться в промежутках времени от секунд до минут в зависимости от пути попадания яда в организм и времени экспозиции. Источниками цианидов являются инсектициды, препараты для очистки ювелирных изделий, косточки фруктов, сигаретный дым, выхлопные газы автомобилей, продукты горения, скапливающиеся во время пожара в закрытых помещениях, а также такие лекарственные препараты, как натрия нитропруссид ^[1].

Рассматриваемый пример

В отделение экстренной помощи поступила 50-летняя женщина с подозрением на отравление цианидами. Согласно описанию пациента, она проснулась в доме, наполненном дымом, и смогла быстро выбраться наружу, однако затем она повторно зашла в помещение в поисках своего сожителя, оставшегося внутри. Прибывшая на место происшествия бригада скорой помощи обнаружила пациента полностью покрытой гарью и копотью[2], однако при этом пациент отрицала одышку. Пациенту была поставлена кислородная маска с подачей чистого кислорода со скоростью потока 15 литров в минуту. По пути в больницу пациент пожаловалась на тошноту, бригада скорой помощи дала пациенту ондансетрон. Показатели жизненно важных функций согласно бригаде скорой помощи у пациента составили: частота сердечных сокращений – 120 ударов в минуту, артериальное давление 160/80 мм рт. ст., частота дыхания – 22 дыхательных движения в минуту,  пульсоксиметрия 97%. Результаты замера содержимого угарного газа в среднем составили 11% (диапазон составил 7%-13%, при клинической норме <2,5% для некурящих и <10,0% для курящих). По прибытию в приёмный покой показатели жизненно важных функций оставались стабильными, однако у пациента возникла одышка и частый влажный кашель с отходом мокроты розового цвета. Лабораторные исследования включили в себя основную метаболическую панель тестов (BMP, basic metabolic panel) с результатами в пределах нормы, уровень лактата составил 0,7 ммоль/л (при норме в 0,5 – 2,2 ммоль/л), уровень карбоксигемоглобина составил 12% (при норме < 3%). Уровни угарного газа и карбоксигемоглобина для данного пациента были признаны нормальными по причине того, что она являлась курящей. Была запрошена оценка уровня цианидов во внешней лаборатории, а тем временем пациенту эмпирически были даны 5 г. гидроксокобаламина ввиду наличия одышки и полного покрытия кожных покровов гарью.

Патофизиология отравления цианидами

При отравлении цианидами крайне важно понимать, что поступление кислорода остаётся адекватным, в то время как передача кислорода в клетки серьёзно затрудняется. Цианиды связываются с несколькими ферментами и деактивируют их, в число таких ферментов входит митохондриальная цитохром-оксидаза a₃ (приводит к клеточной гипоксии), карбоангидраза (нарушает кислотно-щелочное равновесие), глутаматдекарбоксилаза (вызывает судороги), также цианиды связываются с железом в крови с большим аффинитетом, чем у кислорода ^{[2] [3] [4]}. Основная причина токсичности цианидов заключается в нарушении функции митохондральной цитохром-оксидазы a₃. Цианиды связываются с железно-ионной частью цитохром-оксидазы a₃, являющейся последним ферментом в дыхательной цепи переноса электронов митохондрий, тем самым угнетая аэробное клеточное дыхание и формирование аденозинтрифосфата (АТФ) ^[2]. При нормальных условиях ионы водорода связываются с кислородом для выработки АТФ, но из-за нарушения использования кислорода возникает излишек ионов водорода и сокращается выработка АТФ путём аэробного метаболизма ^[5]. В результате происходит сдвиг в сторону анаэробного метаболизма, что приводит увеличению синтеза молочной кислоты. Повышенная концентрация лактатов в сочетании с излишком ионов водорода в конечном итоге приводит к ацидозу и гибели клетки.

Ранние признаки и симптомы отравления цианидами включают в себя тревожное состояние, головную боль, замешательство, ярко-красный цвет вен на сетчатке глаза, тахипноэ и тахикардию. Продолжающаяся гипоксия приводит к таким более поздним проявлениям, как изменённый уровень сознания, судороги, паралич, кома, гиповентиляция, апноэ, артериальная гипертензия, отклонения в ЭКГ и летальный исход ^[6].

Лечение отравления цианидами

Лечение отравления цианидами состоит из трёх компонентов: обеззараживание (деконтаминация), поддерживающая терапия и введение антидотов ^[7]. Обеззараживание включает в себя устранение источника цианидов (например, пожара в закрытом помещении), удаление одежды, подвергшейся воздействию цианидов, а также смывание налётов с кожных покровов в случае кожной экспозиции. Поддерживающая терапия состоит из реализации протокола базового (BLS) или усовершенствованного поддержания жизни (ALS), а также подачи больному чистого кислорода. Доступные антидоты включают в себя натрия нитрит в сочетании с натрия тиосульфатом и гидроксокобаламином.

Первый медикаментозный комплект для лечения отравлений цианидами, допущенный в качестве лекарственного препарата Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США, состоял из трёх медикаментов: изоамилнитрита, натрия нитрита и натрия тиосульфата. Натрия нитрит и натрия тиосульфат вводятся внутривенно, в то время как изоамилнитрит является ингаляционным препаратом, что является полезным при задержках в случае возникновения трудностей с установлением внутривенного доступа. На данный момент этот медикаментозный комплект снят с фармацевтического рынка и заменён новым комплектом, состоящим из двух препаратов: натрия нитрит и натрия тиосульфат (комплект производится под маркой Nithiodote фирмой Cangene BioPharma, Inc., расположенной в г. Балтимор, шт. Мэриленд). Данный комплект содержит 300 мг на 10 мл (концентрация 30 мг/мл) натрия нитрита, вводимого внутривенно в промежутке времени от 2 до 4 минут, а также 12,5 г на 50 мл (концентрация 250 мг/мл) раствора натрия тиосульфата, который следует вводить внутривенно в промежутке времени от 10 до 20 минут сразу же после окончания введения натрия нитрита ^[8]. Изоамилнитрит и натрия нитрит синтезируют метгемоглобин путём преобразования железа в гемоглобине из железистой (двухвалентной) формы в железную (трехвалентную) ^[2]. Хотя метгемоглобин не выполняет функцию переноса кислорода, он обладает более высоким аффинитетом к цианидам, нежели цитохром-оксидаза a₃ в митохондриях, что приводит к образованию цианметгемоглобина ^[9]. Это приводит к снижению уровня сывороточных цианидов, позволяя тем самым возобновить работу дыхательной цепи переноса электронов, тем самым восстановив аэробный метаболизм. Побочные эффекты введения натрия нитрита включают в себя гипотензию, а также опасность ухудшения доставки кислорода к тканям из-за образования метгемоглобина.

Изоамилнитрит и натрия нитрит применяются в сочетании с натрия тиосульфатом для улучшения выведения цианидов из организма. Натрия тиосульфат отдаёт атомы серы цианидам посредством катализированного роданазой синтеза тиоцианатов, являющихся менее токсичными веществами, выводимыми с мочой ^[2]. Несмотря на то, что натрия тиосульфат достаточно хорошо переносится организмом, для отдельных пациентов существует опасность гиперчувствительности к препарату, а также артериальной гипотензии, зависимой от частоты сердечных сокращений. К недостаткам натрия тиосульфата можно отнести слабую проницаемость через митохондриальную мембрану, а также задержку в наступлении терапевтического эффекта. Этот препарат также имеет потенциал к скапливанию в организме пациентов, страдающих от почечной недостаточности, что приводит к распаду тиоцианатов, из-за чего последние возвращаются обратно в форму  несвязанных цианидов ^{[9] [10] [11]}.

В 2006 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США одобрило в качестве лекарственного средства второй препарат для лечения отравлений цианидами – гидроксокобаламин (выпускается под маркой Cyanokit фирмой Merck Santé s.a.s., г. Семуа, Франция). Гидроксокобаламин является прекурсором эндогенного витамина B₁₂, который соединяется с несвязанными цианидами, в результате чего образуется цианокобаламин (витамин B₁₂), который выводится из организма почечным путём ^[12]. Препарат вводится дозой в 5 г. внутривенным вливанием в течение 15 минут. При необходимости может вводиться повторная доза в 5 г., суммарная доза не должна превышать 10 г. ^[13] В перспективном исследовании по данным наблюдений набора медицинских случаев, выполненном Борроном и пр. ^[14], было изучено воздействие гидроксокобаламина на 69 пациентов с острым отравлением цианидами в результате вдыхания продуктов горения. Пациенты включались в исследование, если их возраст составлял как минимум 15 лет, они имели налёт копоти в ротовой и носовой полостях либо отхождение мокроты, их неврологическое состояние отличалось от нормы, и они были переведены в палату интенсивной терапии. Из всех пациентов, помещённых в палату интенсивной терапии, 72% (50 из 69) выжили после введения гидроксокобаламина. У 42 пациентов был подтверждён диагноз отравления цианидами (>39 мкмоль/л), из них 28 пациентов (67%) выжило после введения гидроксокобаламина. Было доказано, что гидроксокобаламин безопасен при введении в полевых условиях даже в случаях, когда предварительный диагноз отравления цианидами оказывается неверным ^[15].  Гидроксокобаламин обладает тем дополнительным преимуществом, что не нарушает способность гемоглобина к переносу кислорода, также исследования на животных показали, что этот препарат с лёгкостью преодолевает гемато-энцефалический барьер, что потенциально должно приводить к большему терапевтическому эффекту и уменьшать вероятность неврологических поражений ^[9]. Побочные эффекты гидроксокобаламина включают в себя транзиторную артериальную гипертензию, а также окрашивание кожных покровов и мочи в красноватый цвет, последнее может длиться на протяжении нескольких дней  ^[9] [10]. Прочие возможные осложнения, связанные с гидроксокобаламином, включают воздействие на результаты химических анализов (спектральные эффекты), CO-оксиметрии, в также ошибки в автоматике систем гемодиализа ^[16] [17].

Клинический исход

Пациент поступил с лёгкими признаками отравления цианидами, что включало в себя тошноту, тревожное состояние, тахипноэ и тахикардию. В качестве эмпирической терапии отравления цианидами ей был введён гидроксокобаламин, после чего она была помещена под суточное наблюдение. Артериальное давление до введения гидроксокобаламина составляло 142/72 мм рт. ст. и увеличилось до 156/73 мм рт. ст. после введения, что является ожидаемым эффектом препарата. Пациенту потребовалась ингаляция распылённым сальбутамолом для противодействия одышке, которая успешно разрешилась в ходе суточного наблюдения. По окончании наблюдения цианиды в организме более не обнаруживались, и пациент был выписан из больницы. Показатели жизненно важных функций по выписке составили: частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, артериальное давление 147/86 мм рт. ст., пульсоксиметрия 98% при дыхании атмосферным воздухом.

Анализ

Цианиды входят в число наиболее быстродействующих и смертельных ядов в мире, посему эмпирическая терапия для пациентов с подозрением на отравление цианидами должна начинаться немедленно. К сожалению, далеко не все медицинские учреждения имеют технические возможности для проведения анализов на цианиды. Таким учреждениям требуются услуги внешних лабораторий, что может привести к задержке терапии и печальным последствиям для пациента. Несмотря на то, что своевременное медикаментозное вмешательство крайне важно, следует избегать эмпирической терапии нитритами для пациентов с потенциально сопутствующим отравлением угарным газом. Подобно цианидам, угарный газ связывается с гемоглобином с гораздо большим аффинитетом, нежели кислород. Сочетание цианидов, угарного газа и синтеза метгемоглобина в результате воздействия нитритов приведёт к глубокой тканевой гипоксии ^[18]. Гидроксокобаламин может быть потенциально полезен в ситуациях с подозрением на сопутствующее отравление угарным газом по причине того, что этот препарат не видоизменяет гемоглобин, связывает свободные сывороточные цианиды и не вызывает гипотензии.

Пациентам, поступающим с высокой степенью подозрения на отравление цианидами, следует прописывать антидот эмпирическим образом. В их число входят пациенты, покрытые налётом гари и копоти и страдающие одышкой, имеющие изменённый уровень сознания, артериальную гипотензию, судороги и прочие поздние признаки отравления цианидами. Рассматриваемый нами пациент был подвержен воздействию продуктов горения, покрыт гарью, проявлял ранние признаки и симптомы отравления цианидами, что делало необходимым эмпирическое введение гидроксокобаламина. Лечение натрия нитритом и натрия тиосульфатом также представлялись возможными для данного пациента ввиду того, что у неё отсутствовала артериальная гипотензия и уровень угарного газа в крови находился в пределах нормы.

Как гидроксокобаламин, так и сочетание натрия нитрита с натрия тиосульфатом являются эффективными антидотами при отравлении цианидами, однако для этих препаратов отсутствуют сравнительные исследования эффективности на людях. Бебарта и пр. ^[19] провели эксперимент по сравнению эффективности комбинации гидроксокобаламина с натрия тиосульфатом против комбинации натрия нитрата с натрия тиосульфатом для лечения острого отравления цианидами среди свиней. Одно из 12 животных (8,3 %) умерло в группе, которую лечили гидроксокобаламином, в то время как два из 12 животных (16,7%) умерло в группе, которую лечили натрия нитритом. Среднее артериальное давление возвращалось в норму быстрее в группе, которую лечили сочетанием гидроксокобаламина с натрия тиосульфатом, однако других различий между двумя группами по таким параметрам, как смертность, скорость сывороточного ацидоза и уровень сывороточного лактата не наблюдалось. Бебарта и пр. ^[20] провели второй эксперимент, в котором сравнение проводилось между тремя группами: группой, получавшей только гидроксокобаламин, группой, получавшей сочетание гидроксокобаламина с натрия тиосульфатом и группой, получавшей только натрия тиосульфат для лечения острого отравления цианидами среди свиней. В группе, получавшей только натрия тиосульфат умерли все 12 животных, в группе, получавшей только гидроксокобаламин умерло 2 из 12 животных (17,7 %), а в группе, получавшей сочетание гидроксокобаламина с натрия тиосульфатом умерло одно животное из 12 (8,3 %). Между группой, получавшей только гидроксокобаламин и получавшей сочетание гидроксокобаламина с натрия тиосульфатом не обнаружилось статистически значимой разницы в таких показателях, как среднее артериальное давление, концентрация угарного газа, цианидов и лактатов и бикарбонатов в крови, а также смертность в промежутке времени в 60 минут. Авторы исследования пришли к выводу, что натрия тиосульфат не показал способности обратить шок, вызванный цианидами в случаях сильного отравления ими, а также что не наблюдалось разницы в эффективности терапии при добавлении натрия тиосульфата к гидроксокобаламину при лечении шока, вызванного цианидами.

Заключение

В случаях отравления цианидами жизненно важно раннее распознавание и вмешательство, в связи с чем не следует медлить с эмпирическим введением антидотов. И хотя на данный момент не существует проведённых клинических исследований, которые показали бы превосходство одного из антидотов, именно гидроксокобаламин следует рассматривать для эмпирической терапии по причине более благоприятного набора возможных побочных эффектов и простоты введения в организм.

Примечания

[1] В оригинале неверно употреблён термин «молекула» вместо термина «атом» (прим. переводчика)

[2] В оригинале значится «дымом», что очевидно является невозможным (прим. переводчика)

Источники

1. Hamel J. A review of acute cyanide poisoning with a treatment update.
Crit Care Nurse. 2011;30:72-82.
2. Morocco AP. Cyanides. Crit Care Clin. 2005:691-705.
3. Sly WS, Hu PY. Human carbonic anhydrases and carbonic anhydrase
deficiencies. Annu Rev Biochem. 1995;64:375-401.
4. Briggs SW, Galanopoulou AS. Altered GABA signaling in early life
epilepsies. Neural Plast. 2011;2011:527605.
5. Kerns W, Isom G, Kirk MA. Cyanide and hydrogen sulfide. In:
Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman
RS, Nelson LS, (eds.), Goldfrank’s Toxicologic Emergencies New York,
NY: McGraw-Hill; 2002:1498-510.
6. Nelson L. Acute cyanide toxicity: mechanisms and manifestations.
J Emerg Nurs. 2006;32:S8-S11.
7. Borron SW. Recognition and treatment of acute cyanide poisoning.
J Emerg Nurs. 2006;32:S12-8.
8. Sodium nitrite and sodium thiosulfate (Nithiodote) [package insert].
Cangene BioPharma Inc.; 2011.
9. Shepard G, Velez LI. Role of hydroxocobalamin in acute cyanide
poisoning. Ann Pharmacother. 2008;42:661-9.
10. Baskin SI, Kelly JB, Maliner BI, Rockwood GA. Cyanide poisoning. In:
Tuorinsky SD, (ed.), Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare
Washington, DC: Borden Institute; 2009:371-410.
11. Beasley DM, Glass WI. Cyanide poisoning: pathophysiology and
treatment recommendations. Occup Med. 1988;48:427-31.
12. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Sodium thiosulfate or hydroxocobalamin
for the empiric treatment of cyanide poisoning. Ann Emerg Med.
2007;49:806-13.
13. Hydroxocobalamin (Cyanokit) [package insert]. Semoy, France: Merck
Santé s.a.s.; 2011.
14. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, Imbert M, Bismuth C. Prospective
study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke
inhalation. Ann Emerg Med. 2007;49:794-801.
15. Hall A, Fortin JL, Walsh D, Maniscalco P. Hydroxocobalamin as a
cyanide antidote: prehospital use for smoke inhalation and suspected
cyanide releases [abstract]. Prehosp Disaster Med. 2005;20:S96.
16. Thompson JP, Marrs TC. Hydroxocobalamin in cyanide poisoning.
Clin Toxicol. 2012;50:875-85.
17. Sutter M. Tereshchenko, Rafii R. Daubert GP. Hemodialysis complications
of hydroxocobalamin: a case report. J Med Toxicol. 2010;6:165-7.
18. Guzman JA. Carbonmonoxide poisoning.Crit CareClin. 2012;28:537-48.
19. Bebarta VS, Tanen DA, Lairet J, Dixon PS, Valtier S, Bush A.
Hydroxocobalamin and sodium thiosulfate versus sodium nitrite and
sodium thiosulfate in the treatment of acute cyanide toxicity in a swine
(Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2010;55:345-51.
20. Bebarta VS, Pitotti RL, Dixon R, Lairet JR, Bush A, Tanen DA.
Hydroxocobalamin versus sodium thiosulfate in the treatment of acute
cyanide toxicity in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2012;59:
532-9.

В новом переводе Константина Шишкина дано практическое руководство по ведению ран в условиях дикой природы. Даны четкие рекомендации по тактике, лечению, профилактике ран, ожогов и мелких повреждений кожи. В частности, раскрыты следующие вопросы:

— рациональные, научно обоснованные методы остановки кровотечений;
— в каких случаях нужны отдельные меры профилактики столбняка и бешенства;
— как обрабатывать повреждения в условиях дикой природы;
— тактика при резаных ранах, ссадинах, натертых мозолях, ожогах;
— предупреждение и лечение раневой инфекции.

Руководство рассчитано на применение медицинскими специалистами и лицами, прошедшими обучение первой помощи в пределах их профессиональной компетенции.

Представляем вашему вниманию  перевод статьи из журнала Anesthesiology, посвященной профилактике послеоперационных легочных осложнений. В данном обзоре рассмотрена патофизиология вентилятор-индуцированных повреждений легких и стратегия вентиляции, направленная на снижение частоты послеоперационных легочных осложнений. Авторы основываются на большом количестве рассмотренных клинических исследований.

Материал предназначен для практикующих анестезиологов, а также для студентов и ординаторов, изучающих физиологию и патофизиологию искусственной вентиляции легких.

Перевод любезно предоставлен Андреем Васильевичем Колядко, ординатором первого года, анестезиологом-реаниматологом кафедры факультетской хирургии Медицинского Института Сургутского Государственного Университета (МИ СурГУ).

Представляем новый перевод Константина Шишкина: статья из журнала Wilderness & Environmental Medicine,25, S86–S95 (2014) освещает вопросы эпидемиологии, физики, физиологии поражений молнией, способов их предупреждения, правил поведения в грозу,  тактики и лечения при произошедшем поражении.

В различных системах скорой медицинской помощи основным средством возмещения кровопотери при травме на догоспитальном этапе остаются изотонические кристаллоидные растворы. Как правило, это хлорид натрия или “сбалансированные” растворы (Рингер лактат). На постсоветском пространстве в этих целях применяются также коллоидные плазмозаменители.

Каждый из этих растворов имеет свои недостатки, и сегодня мы рассмотрим как исследуют одну из альтернатив: плазму крови. На этот препарат возлагают надежды в связи с возможной коррекцией коагулопатии, одного из звеньев “смертельной триады травмы”.

Плазму крови затруднительно использовать на догоспитальном этапе в связи со строгими условиями хранения, и в рассмотренных источниках упоминаются следующие препараты:
— замороженная плазма, которую размораживают в специальном устройстве непосредственно перед употреблением;
— размороженная плазма, которая сохраняет годность до 5 суток и затем утилизируется;
— лиофилизированная плазма, на использование которой по экстренным показаниям получило разрешение Министерство обороны США [3].

Оно же и финансирует экспериментальные исследования применения плазмы крови (пока в виде первых двух препаратов плазмы). В июле 2018 года опубликованы результаты двух таких исследований, которые мы сейчас рассмотрим.

Сведения, изложенные в настоящей публикации, не могут служить основанием для изменения сложившейся клинической практики. Всегда следуйте алгоритмам и протоколам, принятым в вашей организации, регионе, стране. Настоятельно рекомендуем ознакомиться с полным текстом обсуждаемых научных статей.

I. Первоочередная реанимация плазмой крови при лечении геморрагического шока в ходе экстренной медицинской эвакуации наземным транспортом в городских условиях: рандомизированное исследование [1]

Медицинский центр Денвера, являясь травмоцентром высшего уровня, включает подразделение парамедиков, которые и принимали участие в этом исследовании. Оно по традиции получило “говорящую” аббревиатуру COMBAT (Control Of Major Bleeding After Trauma).

Взрослые пострадавшие отбирались на основании критериев:
— систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже,
ИЛИ
— систолическое артериальное давление в диапазоне 71 — 90 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 108 в мин. и более;
— предполагаемая связь гипотензии с острой кровопотерей.

Исключались заключённые, беременные, пациенты с изолированным огнестрельным ранением головы, асистолией или сердечно-легочной реанимацией до рандомизации, при отказе от введения продуктов крови и прочих юридических препятствиях.

Каждый из 33 автомобилей “скорой помощи” оснастили портативным холодильником для хранения замороженной плазмы и устройством для быстрой разморозки. Их применение в сочетании с плоскими, тонкими пакетами позволяет размораживать дозу плазмы за 3 минуты. Половина холодильников случайным образом снаряжалась не плазмой, а льдом эквивалентной массы. Парамедик узнавал, что в его контейнере, только когда принимал решение о включении пациента в исследование. Если он обнаруживал плазму, то начинал ее введение, и пациент зачислялся в экспериментальную группу. Если же в контейнере был ледяной муляж, инфузионная терапия проводилась по стандартному протоколу изотоническим раствором хлорида натрия, а пациент попадал в группу контроля.

Перед введением плазмы у пострадавшего брали образец крови, на котором сразу же выполняли тромбоэластографию. Для этого в бригады включали специально обученных ассистентов. Впоследствии в стационаре тромбоэластография выполнялась серийно.

С 1 апреля 2014 по 31 марта 2017 года 144 пациента были случайным образом распределены по двум группам. По различным причинам (в основном в связи с возрастом менее 18 лет и с отказом от вмешательства) в исследовании остались 125 пациентов: 65 в группе плазмы и 60 в группе контроля.

Медианное время от момента получения травмы до поступления в больницу составило 28 минут для группы плазмы и 24 минуты для группы контроля. Время транспортировки 19 и 16 минут соответственно. Время от момента травмы до получения первой дозы плазмы составило в среднем 59 минут в контрольной группе и 24 минуты в экспериментальной.

Исследователи отмечают, что по тяжести и характеру травм две группы схожи с некоторым преобладанием шока и гиперфибринолиза в группе плазмы на месте происшествия.

Итак, некоторые результаты.

Летальность через 28 дней после травмы:
— 10 (15%) в группе плазмы;
— 6 (10%) в группе контроля.

Досуточная летальность:
— 8 (12%) плазма;
— 6 (10%) контроль.

Острое легочное повреждение через 28 дней после травмы:
— 28 (43%) плазма;
— 30 (50%) контроль.

Полиорганная недостаточность через 28 дней после травмы (шкала Денвера > 3):
— 4 (6%) плазма;
— 1 (2%) контроль.

Композитный неблагоприятный исход (полиорганная недостаточность или смерть) через 28 дней:
— 14 (21%) плазма;
— 7 (12%) контроль.

Регуляторы признали продолжение исследования нецелесообразным еще до набора целевого количества пациентов. Однако исследователи считают различие результатов в группах статистически незначимым (!!! см. летальность и композитный исход). Вы можете согласиться или поспорить с ними, ознакомившись с полным текстом статьи.

Так или иначе, данное исследование не обнаружило преимуществ раннего введения плазмы крови по сравнению со стандартным протоколом в городских условиях.

Вторая статья выглядит более оптимистично:

II. Применение плазмы на догоспитальном этапе в ходе санитарно-авиационной эвакуации у пациентов с травмой и риском геморрагического шока [2]

Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer) — это многоцентровое рандомизированное исследование 3 фазы по выявлению превосходства размороженной плазмы над стандартной реанимацией в условиях медицинской эвакуации воздушным транспортом. Основной результат — 30-дневная летальность.

В исследование включали пациентов, транспортируемых с места происшествия либо из лечебных учреждений низшего уровня в участвующий травмоцентр.

Критерии включения:
— эпизод гипотензии < 90 мм рт.ст. И тахикардии > 108 в мин.;
ИЛИ
— эпизод выраженной гипотензии < 70 мм рт.ст.
на любом этапе оказания помощи.

Критерии исключения:
— младше 18,
— старше 90,
— отсутствие сосудистого доступа,
— в механизме травмы только падение с высоты собственного роста,
— подтвержденная спинальная травма,
— заключенные,
— беременные,
— травматическая остановка кровообращения дольше 5 минут,
— открытая ЧМТ,
— повреждения получены в связи с утоплением или повешением,
— ожоги более 20% кожи,
— прочие обстоятельства организационного и юридического характера.

В исследовании приняли участие 27 баз санитарной авиации, которые раз в месяц случайным образом разделялись на “применяющие плазму” и “соблюдающие стандартный протокол”. С мая 2014 по октябрь 2017 авиамедицинскими бригадами этих 27 баз были перевезены 7275 пациентов в 9 участвующих травмоцентров. 501 пациент попал в когорту intention-to-treat: 230 получили плазму и 271 стандартное лечение.

Летальность через 30 дней:
— 23,2% в группе плазмы;
— 33,0% в группе контроля.

Досуточная летальность и потребность в компонентах крови в группе плазмы также были ниже. Не выявлено статистически значимых различий по частоте полиорганной недостаточности, острого легочного повреждения, нозокомиальных инфекций. Тяжелых осложнений, связанных с введением плазмы, не выявлено.

Авторы делают вывод, что введение размороженной плазмы крови пациентам с риском геморрагического шока в ходе санитарно-авиационной эвакуации безопасно и приводит к снижению 30-дневной летальности.

ИСТОЧНИКИ

1. Lancet. 2018 Jul 28;392(10144):283-291.
doi: 10.1016/S0140-6736(18)31553-8. Epub 2018 Jul 20.
Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial.
Moore HB et al.
Pubmed | Lancet

2. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326.
doi: 10.1056/NEJMoa1802345.
Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock.
Sperry JL et al.
Pubmed | NEJM

3. FDA News release.
FDA takes action to support American military personnel by granting an authorization for freeze-dried plasma product to enable broader access while the agency works toward approval of the product.

Для «продвинутого» обеспечения проходимости дыхательных путей при сердечно-легочной реанимации вам как медицинскому профессионалу “первого контакта” придется сделать выбор из двух глобальных альтернатив: проводить интубацию трахеи или использовать т.н. надгортанное устройство.

В пользу интубации говорит лучшая сохранность при перемещении и транспортировке пациента и надежная герметизация дыхательных путей; на стороне надгортанных устройств — сравнительно простая техника манипуляции и отсутствие перерывов в компрессиях грудной клетки. Здесь, однако, стоит отметить, что тренированный интубатор не задержит компрессии дольше чем на 10 секунд.

28 августа 2018 года на сайте журнала Американской медицинской ассоциации опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования AIRWAYS-2 — “Влияние стратегии применения надгортанных устройств против эндотрахеальной интубации при внебольничной остановке кровообращения на функциональный исход”.

Исследование проводилось с июня 2015 по август 2017 на базе 4 служб скорой медицинской помощи в Англии, где в выездных бригадах трудятся парамедики. В исследование включались пациенты 18 лет от роду и старше с нетравматической внебольничной остановкой кровообращения.

Ввиду экстренного характера оказания помощи при остановке кровообращения рандомизировали в этом исследовании не пациентов, а парамедиков: кому-то выпало применять только надгортанное устройство (i-Gel производства Intersurgical), кто-то только интубировал. Первых было 759, вторых — 764. При этом протокол СЛР предполагал путь “от простого к сложному”: начинали ИВЛ мешком и маской, далее переходили к “продвинутым” способам.

Исход оценивали по модифицированной шкале Рэнкина на 30-й день после остановки кровообращения, либо на момент выписки из стационара, если такая длительная госпитализация не требовалась. Результат от 0 до 3 баллов считался благоприятным, 4 — 6 — неблагоприятным (выраженный неврологический дефицит или смерть).

Всего в исследование было включено 9296 пациентов (4886 в группе надгортанных устройств, 4410 в группе эндотрахеальной интубации). Медианный возраст 73 года, 36,3% женщины. Модифицированную шкалу Рэнкина удалось посчитать по 9289 пациентам.

Благоприятный неврологический исход наблюдался:

— у 311 из 4882 пациентов в группе надгортанных устройств (6,4%);
— у 300 из 4407 пациентов в группе эндотрахеальной интубации (6,8%).

Вентиляция была изначально успешной:

— у 4255 из 4868 пациентов в группе надгортанных устройств (87.4%);
— у 3473 of 4397 пациентов в группе эндотрахеальной интубации (79.0%).

Следует отметить, что пациенты, рандомизированные в группу эндотрахеальной интубации, реже нуждались в “продвинутых” методах восстановления проходимости дыхательных путей (77,6% против 85,2%).

Регургитация и аспирация в двух группах существенно не отличались.

ВЫВОД АВТОРОВ

Среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения стратегия “продвинутого” обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью надгортанных дыхательных устройств по сравнению с эндотрахеальной интубацией не приводит к предпочтительному функциональному исходу через 30 дней.

ИСТОЧНИК

JAMA. 2018;320(8):779-791. doi:10.1001/jama.2018.11597
Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome.
The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial.
Jonathan R. Benger, MD; Kim Kirby, MRes; Sarah Black, DClinRes; Stephen J. Brett, MD; Madeleine Clout, BSc; Michelle J. Lazaroo, MSc; Jerry P. Nolan, MBChB; Barnaby C. Reeves, DPhil; Maria Robinson, MOst; Lauren J. Scott, MSc; Helena Smartt, PhD; Adrian South, BSc (Hons); Elizabeth A. Stokes, DPhil; Jodi Taylor, PhD; Matthew Thomas, MBChB; Sarah Voss, PhD; SarahWordsworth, PhD; Chris A. Rogers, PhD.

В журнале Американской медицинской ассоциации опубликованы результаты еще одного исследования по сравнению надгортанных (надсвязочных) устройств с эндотрахеальной интубацией при внебольничной остановке кровообращения. Недавно мы писали о масштабном английском исследовании эффективности воздуховодов i-gel против эндотрахеальной интубации, где старая добрая интубация смотрелась более выигрышно. Сегодня знакомимся с результатами американских коллег.

Многоцентровое прагматическое рандомизированное клиническое исследование проводилось среди агентств скорой медицинской помощи (СМП), входящих в Консорциум исходов реанимации, с 1 декабря 2015 года по 4 ноября 2017. Все они функционируют в США. 27 агентств СМП были рандомизированы в 13 кластеров по начальной стратегии «продвинутых» дыхательных путей:
— применение ларингеальной трубки (1505 пациентов);
— или эндотрахеальная интубация (1499 пациентов).

Каждое агентство использовало предписанный дизайном исследования план обеспечения проходимости дыхательных путей от 3 до 5 месяцев, а затем изменяло на альтернативный под контролем ведущего статистика.

Несмотря на доступность в США иных видов надгортанных устройств, в исследование взяли только организации, применяющие ларингеальные трубки. Что касается методики интубации, допускалось применение видеоларингоскопа и миорелаксантов. В обеих группах допускались случаи вентиляции только мешком и маской, когда парамедик по тем или иным причинам не переходил к «продвинутой» методике управления дыхательными путями.

В качестве основного результата выбрали не совсем обычную для подобных исследований 72-часовую выживаемость. Этот показатель позволяет упростить рандомизацию, но при этом отражает влияние стандартной постреанимационной терапии, такой как терапевтическая гипотермия и ранние чрескожные коронарные вмешательства.

Из 3004 зарегистрированных пациентов в исследование включены 3000 пациентов. Средний возраст по медиане 64 года, мужчин 60,9%.

Первая попытка успешна:
— в 90,3% случаев установки ларингеальной трубки (ЛТ);
— в 51,6% случаев эндотрахеальной интубации (ЭТИ).

72-часовая выживаемость (основной результат):
— 18,3% в группе ЛТ;
— 15,4% в группе ЭТИ.
Разница 2.9% (95% доверительный интервал (ДИ), 0,2%-5,6%; P = 0,04; относительный риск 1,19 [95% ДИ, 1,01-1,39]).

Восстановление спонтанного кровообращения:
— 27,9% ЛТ;
— 24,3% ЭТИ.
Разница 3,6% (95% ДИ, 0,3% — 6,8%) P = 0,03.

Внутрибольничная выживаемость:
— 10,8% ЛТ;
— 8,1% ЭТИ.
Разница 2,7% (95% ДИ, 0,6% — 4,8%) P = 0,01.

Благоприятный неврологический исход при выписке:
— 7,1% ЛТ;
— 5,0% ЭТИ.
Разница 2,1% (95% ДИ, 0,3%-3,8%) P = 0,02.

Вывод авторов:

Среди взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения стратегия первоначальной установки ларингеальной трубки была связана со значительно большей 72-часовой выживаемостью по сравнению со стратегией первоначальной эндотрахеальной интубации. Эти результаты позволяют предположить, что введение ЛТ может быть признано оптимальной стратегией обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с внебольничной остановкой кровообращения, но ограничения, связанные с прагматическим дизайном исследования, практическими условиями и навыками ЭТИ, требуют дальнейших исследований в этой области.

Источник

Journal of American Medical Association. 2018;320(8):769-778. doi:10.1001/jama.2018.7044
Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Randomized Clinical Trial.
Henry E.Wang, MD, MS; Robert H. Schmicker, MS; Mohamud R. Daya,MD, MS; Shannon W. Stephens, EMT-P; Ahamed H. Idris, MD; Jestin N. Carlson, MD, MS; M. Riccardo Colella, DO, MPH; Heather Herren, MPH, RN; Matthew Hansen, MD, MCR; Neal J. Richmond, MD; Juan Carlos J. Puyana, BA; TomP. Aufderheide,MD, MS; Randal E. Gray,MEd, NREMT-P; Pamela C. Gray, NREMT-P; Mike Verkest, AAS, EMT-P; Pamela C. Owens; AshleyM. Brienza, BS; Kenneth J. Sternig, MS-EHS, BSN, NRP; Susanne J. May, PhD; George R. Sopko, MD, MPH; Myron L.Weisfeldt, MD; Graham Nichol, MD, MPH
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2698491

Видеокамера со светодиодной подсветкой, вмонтированная в “переднюю” стенку эндотрахеальной трубки (ЭТТ), позволяет подтвердить положение ЭТТ — на экране визуализируются кольца трахеи, а при дальнейшем продвижении — карина.

Двухпросветная ЭТТ с видеокамерой используется в торакальной хирургии для раздельной вентиляции легких [1]. В этом случае контроль положения ЭТТ особенно важен.

Однопросветная ЭТТ с видеокамерой может использоваться при восстановлении проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов [2].

Недавнее исследование посвящено сравнению применения ЭТТ с видеокамерой и стандартной интубации трахеи [3].

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

“Интубация с помощью эндотрахеальной трубки с видеокамерой против стандартной интубации в интенсивной терапии: проспективное рандомизированное исследование (VivaITN)”

Исследование проведено в отделении интенсивной терапии Университетской клиники Гамбург-Эппендорф с включением пациентов 18 лет и старше, которым проводилась интубация трахеи как по экстренным (острая дыхательная недостаточность), так и по плановым (респираторная поддержка и защита дыхательных путей при медицинских вмешательствах) показаниям. Включенные пациенты рандомизированы в группы видео-ассистированной интубации (ЭТТ VivaSight-SL) и стандартной интубации: врач вскрывал запечатанный конверт с указанием метода интубации.

Для анестезии применялись пропофол и суфентанил, миорелаксант — рокурония бромид. Для пациентов женского пола использовалась ЭТТ с внутренним диаметром 7,5 мм, для мужчин — 8 мм. Пациентам обеих групп проводилась прямая ларингоскопия. При видео-ассистированной интубации врач пользовался также закрепленным на реанимационной кровати монитором.

Всего в исследование включено 54 пациента, они поровну рандомизированы в группы. Одному пациенту в группе видео-ассистированной интубации была показана экстренная крикотиреотомия в связи с отеком гортани, поэтому итоговое число пациентов, попавших в анализ, 27 в группе стандартной интубации и 26 в группе видео-ассистированной. Исследователи признают группы сходными с клинической точки зрения (средний возраст, пол, оценка по шкалам SOFA и APACHE-II). Опыт интубаторов (в среднем 14 лет) также не различался по группам. Ни у одного из пациентов дыхательные пути не были оценены как “трудные”.

Успешность первой попытки:
96% в группе видео-ассистированной интубации;
93% в группе стандартной интубации
(отсутствуют статистически значимые различия).

Среднее время проведения манипуляции от открывания рта до подтверждения положения ЭТТ:
34 с (28–39) в группе видео-ассистированной интубации;
35 с (28–40) в группе стандартной интубации
(отсутствуют статистически значимые различия).

Время до успешной интубации с первой попытки, частота развития гипоксии, частота развития артериальной гипотензии не различались. Рвота, аспирация не были зафиксированы. У 13 из 26 пациентов в группе видео-ассистированной интубации картинка с камеры искажалась вследствие загрязнения объектива секретом дыхательных путей, что существенно затрудняло процесс интубации. ЭТТ VivaSight-SL имеет специальный канал для промывания объектива, однако исследователи отмечают, что врачи предпочитали продолжить манипуляцию как привычную им интубацию под контролем прямой ларингоскопии.

ВЫВОД АВТОРОВ:

У пациентов, требующих экстренной или плановой интубации трахеи в отделении интенсивной терапии, видео-ассистированная интубация не продемонстрировала преимуществ перед прямой ларингоскопией. Следует отдельно оценить эффективность видео-ассистированной интубации у пациентов с прогнозируемыми трудными дыхательными путями. Дыхательные пути, загрязненные выделениями, могут снизить пользу от видео-ассистированной интубации в связи с загрязнением объектива. Исходя из высокой успешности первой попытки в обеих группах, можно предложить провести оценку данной методики но большей когорте пациентов, а также на ее применимость в руках менее опытных специалистов.

Также авторы отмечают перспективы видео-ассистированной ларингоскопии в интубации через надгортанные устройства и при хирургическом доступе к дыхательным путям.

ИСТОЧНИКИ

[1] https://www.ambu.com/clinical-studies/vivasight-dll
[2] https://www.ambu.com/clinical-studies/vivasight-sl
[3] Endotracheal tube-mounted camera-assisted intubation versus conventional intubation in intensive care: a prospective, randomised trial (VivaITN).
Jörn Grensemann, Lars Eichler, Nuowei Wang, Dominik Jarczak, Marcel Simon and Stefan Kluge.
Critical Care 2018 22:235
https://doi.org/10.1186/s13054-018-2152-4
© The Author(s). 2018
Received: 19 April 2018 | Accepted: 7 August 2018 | Published: 22 September 2018
https://bit.ly/2CM2RZo

В 1961 году Селлик описал давление на перстневидный хрящ для предотвращения регургитации во время анестезии, и с тех пор этот метод стал известен как прием Селлика (в англоязычной литературе чаще cricoid pressure, cricoid force). Внешнее усилие, приложенное к перстневидному хрящу, прижимает пищевод к шейным позвонкам. В теории этот прием должен пережать эластичный пищевод при сохранении просвета дыхательных путей за счет жесткости перстневидного хряща [1].

Изначально Селлик предлагал использовать давление на перстневидный хрящ для профилактики раздувания желудка при масочной вентиляции. Следует отметить, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) не рекомендует выполнять прием Селлика при вентиляции мешком и маской в процессе сердечно-легочной реанимации. [3] В ходе реанимационных мероприятий для профилактики раздувания желудка используется вентиляция малым объемом (6 — 8 мл/кг) и продолжительное время искусственного вдоха (1 секунда).

В настоящее время прием Селлика применяется для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого в период времени от выключения сознания пациента до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. В рекомендациях Общества трудных дыхательных путей (DAS) прием Селлика указан как обязательный компонент быстрой последовательной индукции в Соединенном Королевстве [2].

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Прием Селлика обычно преподается как компонент экстренной интубации в программах обучения врачей скорой медицинской помощи в Российской Федерации. При этом следует отметить, что лекарственные средства, применяющиеся при быстрой последовательной индукции, не входят в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи (приказ Минздрава России от 22.01.2016 № 36н).

Техника выполнения приема Селлика

Ассистент анестезиолога, выполняющего интубацию, находит перстневидный хрящ (пальпирует щитовидный хрящ, ниже него в углублении — перстнещитовидную мембрану, еще ниже — перстневидный хрящ) и располагает указательный палец по его центру, большой и средний — латеральнее.

Пока пациент в сознании, прикладывается усилие в 10 Ньютон, что эквивалентно воздействию на опору покоящегося тела массой 1 килограмм. После наступления седации усилие увеличиваем до 30 Ньютон (3 кг). Считается, что давление на перстневидный хрящ улучшает визуализацию голосовых связок при прямой ларингоскопии, однако в некоторых случаях давление на перстневидный хрящ приходится ослаблять, чтобы анестезиолог смог увидеть голосовые связки. Ослаблять давление можно только при условии продолжающейся ларингоскопии, чтобы не пропустить регургитацию. Если вы “отпустили” хрящ, то будьте готовы применить аспиратор (есть данные, что давление на перстневидный хрящ ослабляет тонус пищеводного сфинктера). Если началась регургитация, давление на перстневидный хрящ следует возобновить. [2]

Понять, что такое усилие в 30 Ньютон, можно путем тренировки.

Берем шприц объемом 50 мл. Набираем 40 мл воздуха, блокируем Luer Lock. Устанавливаем шприц вертикально поршнем вверх. I, II и III пальцами опускаем поршень до 33 мл, преодолевая давление сжимаемого в шприце воздуха [4].

Также считается, что 40 Ньютон — это порог болевого ощущения при надавливании на спинку носа (то есть на перстневидный хрящ давим чуть слабее) [1].

Некоторые специалисты как за рубежом [5] так и в России [8] подвергают сомнению эффективность приема Селлика для защиты от аспирации во время интубации трахеи, так как в его пользу отсутствуют убедительные научные данные. Достаточно развернутая критика приема Селлика на русском языке изложена в источнике [8].

Группа французских исследователей попыталась продемонстрировать ценность приема Селлика на достаточно серьезной выборке пациентов. Их результаты опубликованы в октябре 2018 года в JAMA Surgery [4]. Попробуем разобраться, что у них получилось:

IRIS — Sellick Interest in Rapid Sequence Induction — Польза приема Селлика при быстрой последовательной индукции.

Цель исследования — проверка гипотезы “частота легочной аспирации не увеличивается, когда не производится давление на перстневидный хрящ”.

Исследование проводилось с февраля 2014 по февраль 2017 в 10 академических медицинских центрах. В контрольной группе использовалась плацебо-процедура, имитация давления на перстневидный хрящ без приложения силы. Чтобы замаскировать вмешательство от врача, использовался непрозрачный экран, закрывающий руки ассистента. Исследование организовано как noninferiority trial, то есть исследователи пытаются доказать, что новое вмешательство (отказ от Селлика) НЕ ХУЖЕ, чем старое (выполнение Селлика).

В исследование включали пациентов 18 лет и старше, которым выполнялось хирургическое вмешательство под общей анестезией с быстрой последовательной индукцией. Критерии включения были достаточно широкими:

• менее 6 часов с последнего приема пищи,
• ИЛИ по меньшей мере 1 из следующих факторов:
• экстренные условия;
• индекс массы тела более 30;
• перенесенное вмешательство на желудке;
• кишечная непроходимость;
• ранний послеродовый период (менее 48 часов);
• диабетический гастропарез;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• диафрагмальная грыжа;
• предоперационная тошнота и рвота;
• болевой синдром.

Здесь следует подчеркнуть, что это пациенты не отделения экстренной медицинской помощи (emergency department), а отделения реанимации и интенсивной терапии.

Не включали в исследование в случае беременности, противопоказаний к приему Селлика, противопоказаний к сукцинилхолину, пневмонии, ушиба легкого, аномалий верхних дыхательных путей, расстройств сознания, а также пациентов, которым планировались альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Анестезия и интубация были стандартизированы в соответствии с французскими руководствами. После преоксигенации проводилась индукция быстродействующим гипнотиком (на выбор врача пропофол, тиопентал, этомидат или кетамин) и сукцинилхолином (1 мг/кг). Рокуроний не допускался к применению в рамках данного исследования. Интубация производилась в “положении принюхивания” (улучшенное положение Джексона) с использованием металлического клинка типа Макинтош. Положение трубки подтверждалось капнометрией. Решение о назначении опиоидов анестезиолог принимал самостоятельно.

Прием Селлика выполняли специально подготовленные и тренированные по методике 50-мл шприца ассистенты.

Для расчета размер выборки исследователи использовали прогнозируемую частоту аспирации 2,8% на основании предшествовавших исследований. Однако этот показатель оказался некорректным, т.к. такая частота аспирации встречалась у более “экстренного” контингента пациентов.

Результаты исследования IRIS

Всего было рандомизировано 3472 пациента.

Первичная конечная точка — легочная аспирация:

• в группе Селлика у 10 пациентов (0,6%);
• в группе ложной процедуры у 9 пациентов (0,5%).
  Относительный риск 0,90; 95% ДИ, 0,33 — 2,38.

Верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала превзошла предел не худшей эффективности, установленный в 1,5. Таким образом, не худшая эффективность (noninferiority) не была продемонстрирована.

Частота трудной интубации была выше в группе Селлика, но не достигла статистической значимости. Сопоставление оценки по Cormack и Lehane и увеличенного времени интубации предполагает повышенную трудность интубации в группе Селлика.

В группе Селлика анестезиолог чаще давал указание ослабить давление на перстневидный хрящ, при этом степень по Cormack и Lehane как правило улучшалась.

Авторы исследования делают вывод о том, что им не удалось показать “не худшую эффективность” ложной процедуры по сравнению с приемом Селлика, то есть нет оснований отказываться от давления на перстневидный хрящ.

В блогах FOAMed обсуждали это исследование и отметили, что неправильный прогноз по частоте легочной аспирации привел к слишком маленькой выборке [6, 7]. Дизайн исследования “не худшей эффективности” не позволил достичь результата, который каким-то образом можно интерпретировать в практической деятельности.

Источники

1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115, Issue 6, 1 December 2015, Pages 827–848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
доступно по ссылке
3. American Heart Association Guidelines for CPR & Emergency Cardiovascular Care доступно по ссылке
4. Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia. The IRIS Randomized Clinical Trial.
Aurélie Birenbaum, MD; David Hajage,MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; Vincent Compere,MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant,MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
Published online October 17, 2018
доступно по ссылке
5. Life in the Fast Lane – Cricoid Pressure доступно по ссылке
6. EM Nerd — The Case of the Inferior Superiority доступно по ссылке
7. St. Emlyn’s blog — JC: Cricoid Pressure and RSI, do we still need it? доступно по ссылке
8. Сайт Волынской больницы — Прием Селлика — ритуал или эффективная мера? доступно по ссылке

Назначать дополнительный кислород пациентам независимо от насыщения кислородом крови — давняя культурная норма в медицине. В последние годы опубликованы результаты исследований, смещающих представления клиницистов о рутинном назначении кислорода.

Недавние систематический обзор и метаанализ (Lancet 2018; 391:1693-705) показали, что избыток дополнительного кислорода увеличивает больничную летальность. Эксперты Британского медицинского журнала сформулировали рекомендации по целевым значениям насыщения капиллярной крови кислородом для пациентов с неотложными состояниями. Рекомендуем ознакомиться с доказательной базой в оригинальной статье, полный текст которой на английском языке доступен бесплатно (PDF | сайт BMJ).

Данная публикация не может служить основанием для изменения сложившейся клинической практики. Оказывайте помощь в строгом соответствии со стандартами и порядками оказания помощи, клиническими рекомендациями и протоколами лечения, утвержденными в вашей организации, регионе, стране.

Краткое содержание рекомендаций

1. «Верхняя граница оксигенотерапии»
   У пациентов, получающих оксигенотерапию, целевые значения насыщения кислородом капиллярной крови (SpO2) 96% и менее — сильная рекомендация. Имеются научные данные о том, что оксигенотерапия при превышении этой границы увеличивает летальность и не приносит пользы пациентам. Данная рекомендация не относится к пациентам с отравлением угарным газом, кластерными головными болями, кризами при серповидноклеточной анемии, пневмотораксом.
2. «Нижняя граница оксигенотерапии»
   У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 90-92% — слабая рекомендация.
3. «Нижняя граница оксигенотерапии»
   У пациентов с острым инфарктом миокарда или инсультом не начинайте оксигенотерапию при сатурации 93% и более — сильная рекомендация.

Целевой диапазон сатурации 90-94% выглядит разумным для большинства пациентов; 88-92% — для пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности. Используйте минимально достаточное количество кислорода.

Рекомендации актуальны для пациентов, находящихся в стационаре, а также на догоспитальном этапе, в том числе для пациентов с хирургической патологией. Имеющиеся научные данные не позволяют распространять данные рекомендации на акушерских и послеоперационных пациентов, а также на детей и новорожденных.

Для справки приводим нормы использования оксигенотерапии при ОКС и ИМ, содержащиеся в стандартах оказания помощи Минздрава России и клинических рекомендациях, утвержденных в Российской Федерации.

Узнавайте о новых публикациях на нашем сайте и других новостях экстренной медицины на телеграм-канале «Девятый вызов»

Источник

Siemieniuk Reed A C, Chu Derek K, Kim Lisa Ha-Yeon, Güell-Rous Maria-Rosa, Alhazzani Waleed, Soccal Paola M et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363 :k4169

Когда мне нужно быстро оценить руководство по медицине неотложных состояний, первым делом я открываю раздел “Анафилактический шок”. Если там нет откровенной дичи, можно листать дальше, но в некоторых случаях хочется заплакать и книжку закрыть. А уж если глава называется “Анафилаксия”, то на сердце становится тепло и я приступаю к вдумчивому чтению.

На мой взгляд, есть важный момент в изучении острых аллергических реакций, на котором не очень заостряют внимание при обучении врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. С точки зрения медицины неотложных состояний реакции гиперчувствительности можно разделить на две группы:

• от которых ваш пациент погибнет в ближайшие минуты и часы;
• которые не угрожают жизни.

Жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности в зарубежных (а в последние годы и во многих отечественных) руководствах называют анафилаксией. В этой группе объединены состояния, которым нас учили по отдельности: анафилактический шок и ангионевротический отек с нарушением проходимости дыхательных путей. Такое объединение имеет под собой прочную клиническую основу: и то, и другое состояние требует экстренного внутримышечного введения эпинефрина (адреналина).

Анафилаксия — одно из наиболее стремительно развивающихся неотложных состояний, поэтому жизненно важно распознать ее как можно скорее. Для этого приняты четкие диагностические критерии. Для установления диагноза анафилаксии достаточно выполнения одного любого критерия из трех.

Критерий 1*

Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк);

+ в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:

а. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
ИЛИ
b. снижение АД или связанные с этим симптомы (например, гипотензия (коллапс), синкопе)

Критерий 2**.

Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

1. вовлечение кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк
2. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
3. снижение АД или связанные с этим симптомы (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
4. Стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спастическая боль в животе, тошнота, рвота)

Критерий 3

Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

1. младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД
2. взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.

*Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!
** Респираторные нарушения чаще наблюдаются у детей, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы – у взрослых.
***Низкое систолическое давление у детей:
<70 мм. рт. ст. — от 1 мес. до 1 года;
<[70 мм.рт. ст. + (2 х возраст)] — от 1 до 10 лет;
<90 мм. рт. ст. — от 11 до 17 лет.

Если вы распознали анафилаксию, немедленно приступайте к выполнению комплекса экстренных жизнеспасающих мероприятий.

Прекратите поступление аллергена в организм.

Один из немногих вариантов, когда вы действительно сможете быстро это сделать — остановить введение вызвавшего аллергическую реакцию лекарства. В некоторых учебниках встречается рекомендация выполнить промывание желудка при пищевой аллергии, но в условиях нарастающего отека верхних дыхательных путей и/или падающего артериального давления эта манипуляция выглядит вредной для пациента.

Введите адреналин

0,5 мг внутримышечно взрослому;

Детям:
6 – 12 лет: 0,3 мг;
менее 6 лет: 0,15 мг.

Почему мы вводим адреналин при анафилаксии?

Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, уменьшение отека и повышение артериального давления, а также стабилизирует тучные клетки. Данные исследований подтверждают, что незамедлительное введение адреналина уменьшает летальность от анафилаксии.

Почему мы вводим адреналин внутримышечно?

Внутримышечный путь — самый быстрый по времени осуществления инъекции. Несмотря на снижение периферического кровотока при анафилактическом шоке, скорость поступления адреналина в системный кровоток из мышцы является достаточной. Считается, что в экстренной ситуации быстрее и проще всего вводить адреналин в musculus vastus lateralis. На бедре мышцы массивные, а над латеральной широкой меньше жировой ткани. Классический верхний правый квадрант ягодицы подходит меньше, потому что вам придется перевернуть пациента на живот, что по понятным причинам нежелательно. Не следует тратить время на удаление одежды, вводите адреналин через ткань.

Имеются научные данные о недостаточной скорости действия адреналина в кровоток при подкожном введении.

Внутривенное струйное введение связано с риском задержки, ошибками в дозировке и появлением нежелательных эффектов адреналина.

Внутривенное введение с постоянной скоростью применяется при неэффективности трех внутримышечных доз адреналина. Начинайте со скорости 0,1 мкг/кг/мин и титруйте до исчезновения симптомов, но не более 1 мкг/кг/мин.

Оксигенотерапия

до достижения целевых значений SpO2 90 — 92%.

Инфузионная терапия

При сохраняющейся гипотензии показано болюсное введение сбалансированных кристаллоидных растворов или изотонического раствора натрия хлорида в объеме до 2000 мл.

Какова роль других лекарственных средств в лечении анафилаксии?

Бронходилатирующие средства (сальбутамол) используются при бронхоспазме аллергического генеза.

Глюкокортикоиды имеют значение в предупреждении повторных эпизодов анафилаксии. Время наступления их действия слишком велико, чтобы воздействовать на текущий приступ.

Антигистаминные средства при анафилаксии используются в качестве препаратов второй линии. Допустимо внутривенное медленное введение дифенгидрамина (димедрола).

Глюкагон применяют при резистентности к введению адреналина у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Назначают 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта — титрование глюкагона 5-15 мкг/мин.

В этой заметке мы не ставим задачу полноценно описать анафилаксию. Ее цель — обратить ваше внимание на ключевые моменты в ее распознавании и лечении, пробудить желание прочесть современные руководства, ссылки на которые приведены ниже. Также можно почитать нашу предыдущую заметку про анафилаксию.

Источники

1. 1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока» — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016. Скачать PDF
   2. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines — European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2014. Скачать PDF
   3. UpToDate — Anaphylaxis: acute diagnosis Сохраненная копия
   4. UpToDate — Anaphylaxis: emergency treatment Сохраненая копия

    

Текст: Девятый вызов
Редакция: Вадим Сизов, врач — анестезиолог-реаниматолог.

Дыхательные пути экстренного пациента — это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс — проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.

Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.

— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо, но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?

Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был  #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку

Стилет

Стилет — это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.

Методика применения стилета:

• смазываем стилет любрикантом на водной основе;
• вводим в трубку со стороны коннектора;
• изгибаем стилет с трубкой как нужно;
• после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
• визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
• удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) — осторожно, не выдерни трубку;
• подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).

Возможные конформации трубки:

• арка (равномерный изгиб по всей длине) — хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
• клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
• фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.

Буж

Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.

Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 — 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.

Варианты применения

• Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
• Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
• Коникотомия по методу «скальпель — буж — трубка».
• Селективная интубация бронха.
• Интубация вслепую по пальцу.
• Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
• Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
• Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).

Методика применения бужа

Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 — 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.

С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает «щелчки», когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 — 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.

Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как «метод отчаяния» для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.

Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи, см. видео:

При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.

Коникотомия по методу “скальпель — буж — трубка”

Кожу и перстнещитовидную мембрану рассекают скальпелем. В трахею заводят буж. По бужу в трахею вводят трубку, как на видео:

Техника «скальпель — палец — буж — канюля»

Интубация вслепую по пальцу

Внимание! Слепое введение бужа повышает риск травмы дыхательных путей! Надгортанник пальпируют указательным (средним) пальцем левой кисти. Буж проводят сквозь голосовую щель в трахею. При минимальном сопротивлении следует остановиться. Рука, удерживающая буж, ощущает трахеальные щелчки, что подтверждает правильное положение бужа. Буж оттягивают на себя до 25-см отметки у угла рта. Эндотрахеальную трубку продвигают по бужу до упора. Удерживаю буж, трубку поворачивают на четверть оборота против часовой стрелки и продвигают в трахею на соответствующую глубину. Буж удаляют, удерживая трубку. Положение трубки подтверждают общепринятыми методами.

Осложнения

• Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
• Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
• Перфорация пищевода.
• Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).

При анализе доступных зарубежных источников #FOAMed можно заподозрить, что у врачей экстренной медицины буж более популярен, чем стилет благодаря универсальности и эффективности. При этом отмечается, что продолжительность интубации с бужем в среднем больше, чем со стилетом.

Драйвер с соавт. провели рандомизированное исследование по сравнению эффективности бужа и стилета [4, 5] при эндотрахеальной интубации в отделении экстренной медицинской помощи. В популяции пациентов с признаками трудных дыхательных путей интубация была успешна с первой попытки при условии применения бужа в 96% случаев, со стилетом — в 82% случаев. На всем массиве пациентов буж также выглядел лучше: 98% против 87%. Частота осложнений была одинакова для обеих приспособлений (17%). Принимая в расчет бОльшую частоту успешной первой попытки, интубация с бужем оказалась в среднем даже быстрее, чем со стилетом.

Следует принять во внимание, что любую манипуляцию следует применять на практике только после тренировки на манекене под контролем опытного наставника.

Источники

1. Life in the fast lane — Critical care compendium — ETT stylet
2. Life in the fast lane — Critical care compendium — Bougie
3. Medscape — Bougies in the ED: Do They Facilitate Intubation?
4. Justin Morgenstern, «Bougie is better (Driver 2018)», First10EM blog, June 27, 2018. Available at: https://first10em.com/driver-2018/.
5. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(21):2179-2189. PMID: 29800096

Делимся с вами кратким содержанием некоторых публикаций в медицинских журналах, которые показались нам интересными.

Клинические исследования

Результаты РКИ «Ингаляция транексамовой кислоты (ТК) для лечения кровохарканья» опубликованы в журнале CHEST. В исследование попали пациенты с объемом кровопотери не более 200 мл/сут, гемодинамически и респираторно стабильные. Из 47 пациентов 25 были рандомизированы в экспериментальную группу (ингаляция 500 мг ТК 3 раза в день), 22 в контрольную (ингаляция изотонического р-ра NaCl). Пациенты, получавшие ТК, показали существенное снижение объема кровопотери начиная со 2 дня лечения. Через 5 дней лечения у 96% пациентов группы ТК кровохарканье прекратилось, в группе плацебо — лишь у 50% (P < 0,0005). Средняя продолжительность лечения ТК против плацебо 5,7 ± 2,5 дней против 7,8 ± 4,6 дней (P = 0,046), при этом бронхоскопия или ангиографическая эмболизация потребовалась у 18,2% пациентов группы плацебо против 0% группы ТК (Р = 0,041). Побочные эффекты не зарегистрированы по результатам наблюдения в течение года. Также за этот период отмечено снижение частоты рецидивов кровохарканья в группе ТК (Р = 0,009). Авторы делают вывод, что ингаляции ТК эффективны и безопасны для лечения кровохарканья и незначительного легочного кровотечения.

Количественная пупиллометрия — надежный предиктор неблагоприятного неврологического исхода у пациентов в коме после остановки кровообращения. По сравнению с обычной проверкой фотореакций зрачков этот метод показал существенно боле высокую чувствительность и специфичность. Результаты установлены в ходе проспективного многоцентрового двойного слепого исследования, проведенного в 10 европейских стационарах.

Шестилетнее наблюдение за 591 пациентом из исследования IABP-SHOCK II показало, что интрааортальная баллонная контрпульсация (ИАБК) при кардиогенном шоке не влияет на летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации или госпитализации по кардиологическим причинам. Непосредственный эффект ИАБК при кардиогенном шоке 6 лет назад также доказать не удалось — 30-дневная летальность составила 40% как в группе ИАБК, так и в контрольной.

Узнавайте о новых публикациях на нашем сайте и других новостях экстренной медицины на телеграм-канале «Девятый вызов»

Руководства

Британская Ассоциация анестезиологов опубликовала гайдлайн по анестезиологическому пособию и периоперационному лечению «Свидетелей Иеговы» и прочих пациентов, отказывающихся от переливания крови. Даны идеологические основы отказа «Свидетелей» от гемотрансфузий, рекомендации по построению диалога врача и пациента, подходы к предоперационной подготовке и анестезии.

Военно-медицинская служба Народно-освободительной армии Китая на страницах Military Medical Research делится своими подходами к лечению травм военного времени.

• Консенсус китайских экспертов по лечению торакальной травмы в условиях современных боевых действий.
• Консенсус китайских экспертов по лечению переломов таза в условиях современных боевых действий.
• Консенсус экспертов Народно-освободительной армии Китая по оценке и диагностике боевой травмы.

Источники

1.Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment.
A Randomized Controlled Trial.
Ori Wand, MD et al.
CHEST Journal Published online: October 12, 2018
https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.026

2. Quantitative versus standard pupillary light reflex for early prognostication in comatose cardiac arrest patients: an international prospective multicenter double-blinded study.
Oddo, M., Sandroni, C., Citerio, G. et al. Intensive Care Med (2018) 44: 2102. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5448-6

3. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial.
Holger Thiele et al. Originally published 11 Nov 2018 Circulation. 2018;0

4. Association of Anaesthetists: anaesthesia and peri‐operative care for Jehovah’s Witnesses and patients who refuse blood.
A. A. Klein et al.
Anaesthesia. First published: 30 September 2018 https://doi.org/10.1111/anae.14441

5. Chinese expert consensus on echelons treatment of thoracic injury in modern warfare.
Zhao-Wen Zong et al.
Military Medical Research 2018 5:34
https://doi.org/10.1186/s40779-018-0181-6

6. Chinese expert consensus on echelons treatment of pelvic fractures in modern war.
Zhao-Wen Zong et al.
Military Medical Research 2018 5:21
https://doi.org/10.1186/s40779-018-0168-3

7. Expert consensus on the evaluation and diagnosis of combat injuries of the Chinese People’s Liberation Army.
Zhao-Wen Zong et al.
Military Medical Research 2018 5:6
https://doi.org/10.1186/s40779-018-0152-y

Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults
A. Higgs, B. A. McGrath, C. Goddard, J. Rangasami, G. Suntharalingam, R. Gale, T. M. Cook and on behalf of Difficult Airway Society, Intensive Care Society, Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Anaesthetists
British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018)

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике. Рабочая группа из представителей Сообщества трудных дыхательных путей, Сообщества интенсивной терапии, Королевского колледжа анестезиологов и других британских профессиональных сообществ в своем руководстве аккумулировала современные представления об экстренной интубации трахеи.

Полный текст гайдлайна доступен на сайте по ссылке и в прилагаемом файле PDF, а мы разберем лишь некоторые моменты.

Аннотация

В этом руководстве описывается комплексная стратегия оптимизации оксигенации, управления дыхательными путями и интубации трахеи у критически больных пациентов на всех этапах стационарного лечения. Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.

Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция.  Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.

Остановимся на некоторых моментах в Руководстве

Человеческий фактор

В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.

Чеклист в Word

Чеклист в PDF

Основной акцент делается на распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:

• первый интубатор;
• ассистент по введению лекарств;
• ассистент по мониторингу состояния пациента;
• ассистент по приему Селлика;
• ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
• гонец — его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
• второй интубатор (в некоторых случаях нужно «поменять руку»);
• лидер (не интубирует! — принимает решения по тактике ведения пациента);
• ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).

Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.

Vortex стратегия

Лидер бригады не занят манипуляциями, чтобы не увлечься бесплодными попытками обеспечения проходимости дыхательных путей, в то время как пациент стремительно ухудшается. Лидер следит, чтобы интубатор применял не более 3 попыток для каждого способа: интубация, лицевая маска, ларингеальная маска. Допускается четвертая попытка, если приглашен более опытный специалист. Если гипоксия не купирована, лидер объявляет о наступлении ситуации “Не могу интубировать, не могу оксигенировать” (CICO — Can’t Intubate, Can’t Oxygenate), и  бригада переходит к хирургическому методу доступа к дыхательным путям.

В этом состоит так называемая Vortex-стратегия, или Vortex-подход. Его визуально отображают в виде спирали или воронки из трех сегментов (три “линии жизни”: эндотрахеальная трубка, лицевая маска, ларингеальная маска), “на дне” которой коникотомия или коникопункция. Vortex-стратегия предполагает, что для каждого способа будет предпринято не более трех попыток (допускается четвертая попытка, если привлечен эксперт). Если все попытки закончились неудачей, бригада приступает к хирургическому доступу.

Для облегчения командной работы по принципам Vortex разработаны удобные графические материалы, памятки, пиктограммы, которые можно найти на сайте vortexapproach.org

Оценка дыхательных путей

В Руководстве рекомендована шкала MACOCHA, валидизированная для пациентов в критическом состоянии.

Оценка в 3 и более баллов прогнозирует трудную интубацию.

Алгоритм эндотрахеальной интубации у взрослых в критическом состоянии

Алгоритм интубации в PDF

Крикотиреотомия (она же коникотомия) — метод “последней надежды” при обеспечении проходимости дыхательных путей. Обычно эта операция проходит в условиях стресса (по понятным причинам), поэтому в сети немного видеозаписей реальных вмешательств. Представляем вашему вниманию клинический случай, опубликованный на сайте emcrit.org как видеоподкаст с обсуждением операции. Мы сделали русские субтитры для видео.

Кому НУЖНО посмотреть это видео:

• каждому, кто думает, что может “разрезать горло” человеку с инородным телом в дыхательных путях;
• каждому абитуриенту, собравшемуся поступать в медицинский ВУЗ;
• каждому студенту, собравшемуся в ординатуру по СМП или АиР;
• действующим хирургам, скорикам, реаниматологам, ЛОРам — по желанию.

Кому НЕ СТОИТ смотреть:

• впечатлительным, восприимчивым, эмоционально неустойчивым людям (видео содержит травмирующие эпизоды медицинского вмешательства, но все кончается хорошо).

В данном видео выполняется коникотомия по методу “скальпель — буж — трубка”, рекомендованному многими западными профессиональными сообществами. Техника может отличаться от используемой в вашей организации.

ИСТОЧНИК

http://emcrit.org/emcrit/real-surgical-airway/

Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром, синдром раздавливания, синдром позиционного сдавления, миоренальный синдром) – патологическое состояние, развивающееся после восстановления кровообращения в поврежденных и длительное время ишемизированных мягких тканях при извлечении пострадавшего из-под завалов. Синдром длительного сдавления угрожает жизни пострадавшего и требует правильных и своевременных действий как от спасателей, так и от медицинских работников на всех этапах оказания помощи.

Эта публикация не может служить основанием для изменения утвержденной клинической практики. Информация дана с целью ознакомления с источниками, список которых приведен в конце статьи.

В этой заметке мы обсуждаем в основном тактику при синдроме длительного сдавления на догоспитальном этапе: действия спасателей, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи.

Синдром длительного сдавления редко встречается в повседневной жизни, однако распространен в ходе военных действий и при чрезвычайных ситуациях мирного времени, сопровождающихся разрушением зданий (землетрясения, взрывы бытового газа, террористические акты). В гражданских условиях можно встретить синдром позиционного сдавления, когда ишемия конечности вызвана длительным сохранением неестественной позы, как правило, на фоне интоксикации.

Этиология, патогенез, клиника синдрома длительного сдавления

Элементы разрушенного здания либо иные массивные предметы оказывают прямое повреждающее действие на мягкие ткани, а также сдавливают артерии, приводя к ишемии скелетных мышц. Как правило, при сдавлении головы и туловища летальный исход наступает до извлечения из завалов, поэтому краш-синдром наблюдается в большинстве случаев после сдавления конечностей. В большинстве источников указано, что уже после одного часа сдавления может развиться краш-синдром, при этом тяжесть состояния зависит от длительности пребывания под завалами. Сдавление конечности более 6 часов связывают с сомнительным прогнозом.

В момент высвобождения из-под завалов в поврежденных конечностях восстанавливается кровообращение, и развивается реперфузионное повреждение. Здесь необходимо выделить два важных момента патогенеза, определяющих клинику краш-синдрома с первых секунд реперфузии.

• Развивается выраженный отек поврежденных мышц, что приводит к гиповолемии, гемоконцентрации и шоку. У пациентов, длительное время лишенных воды, следует ожидать более выраженного шока. Сведения рассмотренных источников о скорости развития шока различаются, но уже на догоспитальном этапе следует быть готовым к этому грозному осложнению. Отек мышц приводит к компартмент-синдрому. Конечность бледная или синюшная, отечная. Пострадавший жалуется на онемение, боль. Дистальный пульс может отсутствовать вследствие сдавления артерий отеком.
• Содержимое разрушенных миоцитов поступает в системный кровоток. Наиболее опасный компонент в первые минуты развития синдрома длительного сдавления – ион калия. Гиперкалиемия может привести к нарушениям ритма сердца вплоть до остановки кровообращения. Продукты распада мышечной ткани приводят к развитию метаболического ацидоза. И, наконец, крупномолекулярный белок миоглобин забивает почечные канальцы, что приводит к острому почечному повреждению (как правило, после третьих суток).

Очевидно, у многих пострадавших в завалах краш-синдром будет комбинирован с механической травмой (раны, переломы, повреждения внутренних органов, черепно-мозговые травмы), симптоматика которой может доминировать.

Жгут (турникет) при синдроме длительного сдавления

Если мы считаем ключевым звеном патогенеза краш-синдрома реперфузию, не следует ли отсрочить это явление до того момента, когда пострадавший окажется в руках медицинских работников? Например, наложить жгут выше места сдавления перед извлечением из-под завала? Рассмотренные нами источники дают разные рекомендации по этому поводу.

«Указания по военно-полевой хирургии» [1] говорят о необходимости наложения жгута выше области длительного сдавления до освобождения раненого из-под завалов либо сразу после извлечения. Жгут должен оставаться на конечности до этапа медицинской роты бригады (отдельного медицинского отряда), где оценивают жизнеспособность конечности и принимают решение о дальнейшей тактике.

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» в своих клинических рекомендациях [2] предписывает накладывать жгут до извлечения, а затем сразу бинтовать конечность эластичным бинтом, чтобы ограничить возврат по поверхностным венам, и снимать жгут. Также предполагается, что эластичный бинт уменьшит объем отека, возникающего после реперфузии. Если конечность признана нежизнеспособной, жгут накладывают обратно до момента ампутации. Практический смысл эластичного бинтования не совсем очевиден: основной объем крови, зараженной продуктами распада мышц, вернется в системный кровоток по глубоким венам конечности. В этих же рекомендациях допускается наложение жгута до поступления в стационар, если продолжительность ишемии не превышает 4 – 5 часов, а доставка в специализированный стационар возможна в течение часа.

Клинические рекомендации по скорой медицинской помощи (наиболее юридически значимый для нас документ) категорически запрещают накладывать жгут и предписывают эластичное бинтование от центра к периферии сразу после извлечения из-под завалов. [3] Такие же рекомендации дает и Национальное руководство по скорой медицинской помощи. [4]

Американский колледж врачей экстренной медицинской помощи (American College of Emergency Physicians – ACEP) рекомендует накладывать жгут (турникет), если нет возможности провести инфузионную терапию до извлечения пострадавшего. [5] Как только проведена инфузия, жгут можно снимать.

Американское руководство по военной медицине [6] предписывает накладывать два турникета рядом до извлечения раненого, пока не проведена инфузия. Если конечность признана нежизнеспособной, турникеты оставляют до ампутации.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall

Транспортная иммобилизация

поврежденных конечностей. В отечественных источниках также рекомендовано их охлаждение. [1, 2, 3, 4]

Инфузионная терапия

Важнейший компонент на всех этапах помощи при синдроме длительного сдавления. Инфузия решает следующие задачи:

• восполнение объемов жидкости, потерянной в связи с экстравазацией,
• коррекция гемоконцентрации и гиперкалиемии,
• стимуляция диуреза с целью предотвращения образования солянокислого гематина в почечных канальцах.

Если есть возможность, внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 1 литр в час начинают еще до извлечения. В условиях недостаточных ресурсов здравоохранения допускается пероральная регидратация глюкозо-солевыми растворами. Рецептура растворов приведена на сайте Всемирной организации здравоохранения. [8]

Введение раствора натрия бикарбоната может предотвратить развитие гиперкалиемии и острого почечного повреждения, однако надежных доказательств эффективности на догоспитальном этапе не получено. Режимы введения указаны в [8]. Указания по военно-полевой хирургии [1] относят внутривенное введение 200 мл 4% натрия гидрокарбоната «вслепую» к мероприятиям первой врачебной помощи.

Коррекция гиперкалиемии на догоспитальном этапе

Большинство пациентов с краш-синдромом имеют повышенную концентрацию калия в плазме крови. В полевых условиях биохимическое исследование крови, как правило, недоступно, поэтому следует ориентироваться на ЭКГ-признаки гиперкалиемии или назначать лечение эмпирически.

Одним из первых признаков гиперкалиемии на электрокардиограмме будут высокие заостренные симметричные зубцы Т и укорочение интервала QT. При дальнейшем нарастании концентрации калия будет прогрессировать удлинение интервала PR и комплекса QRS. Зубцы Р могут исчезнуть.

Для экстренной коррекции гиперкалиемии могут применяться следующие лекарственные средства. [10]

Кальций

в форме кальция глюконата 10% — 10 мл (предпочтительно) или кальция хлорида 10% от 5 до 10 мл вводится внутривенно медленно при условии постоянного мониторинга ЭКГ. Если через 5 минут патологические признаки на ЭКГ сохраняются, вводят повторно в той же дозе. Не смешивать с растворами соды (бикарбоната натрия).

Инсулин и глюкоза

Если доступен инсулин (не входит в состав укладки скорой медицинской помощи в России), вводят 10 единиц вместе с 25 г глюкозы (декстрозы), что примерно соответствует 60 мл 40% глюкозы.

Бета-адреномиметики

Описана ингаляция с помощью небулайзера 4-кратной дозы (4 ампулы по 2,5 мг) сальбутамола в качестве дополнительного метода коррекции гиперкалиемии. В описаниях различных лекарственных форм сальбутамола, зарегистрированных в Российской Федерации, гиперкалиемия не входит в перечень показаний.

Ионообменные смолы

В западных источниках [6, 10] допускают пероральное или ректальное применение натрия полистиролсульфоната (торговая марка Kayexalate), однако в России зарегистрированы препараты для коррекции гиперкалиемии на основе кальция полистиролсульфоната (калимейт, сорбистерит).

Медицинская эвакуация

в многопрофильный стационар с отделением гемодиализа. Обязателен мониторинг ЭКГ, АД в пути следования.

Юридические аспекты

Жгут в рамках первой помощи разрешено применять только для остановки кровотечения.

Приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N 477н (ред. от 07.11.2012) «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи»
Приложение № 2

7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке наружного кровотечения:
1) обзорный осмотр пострадавшего на наличие кровотечений;
2) пальцевое прижатие артерии;
3) наложение жгута;
…

Спасатель оказывает первую помощь, поэтому он НЕ может применять жгут при краш-синдроме, ЕСЛИ нет явных признаков кровотечения из сдавленной конечности.

Врач НЕ на рабочем месте, если он принял решение оказать помощь, оказывает первую помощь. Соответственно, врач НЕ на рабочем месте НЕ может применять жгут при краш-синдроме, ЕСЛИ нет явных признаков кровотечения из сдавленной конечности.

Врач на рабочем месте руководствуется порядками и стандартами оказания медицинской помощи. В стандарте оказания скорой медицинской помощи (Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1399н) наложение жгута отсутствует. Клинические рекомендации также прямо запрещают накладывать жгут [3].

Врач на рабочем месте НЕ может применять жгут при краш-синдроме, ЕСЛИ нет явных признаков кровотечения из сдавленной конечности.

Источники

1. Указания по военно-полевой хирургии Министерства обороны Российской Федерации. М.: 2013. Доступ по ссылке: https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2016/pdf/ukazaniya_po_vph_2013.pdf
2. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях. Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации. М.: 2013. Доступ по ссылке: http://www.vcmk.ru/docs/prof_com/sin_dlit_sdavl_1.pdf
3. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации/ под ред. С. Ф. Багненко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 674. | PDF
4. Скорая медицинская помощь: национальное руководство/ под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — C. 581. | PDF
5. Crush Injury and Crush Syndrome. American College of Emergency Physicians. Accessed from:
   https://www.acep.org/imports/clinical-and-practice-management/resources/ems-and-disaster-preparedness/disaster-preparedness-grant-projects/cdc—blast-injury/cdc-blast-injury-fact-sheets/crush-injury-and-crush-syndrome/
6. JOINT TRAUMA SYSTEM CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (JTS CPG). Management of Crush Syndrome Under Prolonged Field Care. Walters et al. 2016. PDF | https://deployedmedicine.com/market/29/content/259
7. Crush-related acute kidney injury (acute renal failure). — UpToDate. | PDF
8. World Health Organization Drug Information Vol. 16, No. 2, 2002 http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4950e/2.4.html
9. Clinical manifestations of hyperkalemia in adults. — UpToDate. | PDF
10. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. — UpToDate. | PDF

Казалось бы, что может быть нового и удивительного в неотложной медицине. Любое на первый взгляд необычное и загадочное острое состояние по мере диагностики и обследования в стационаре получает скучный буквенно-цифровой код международной классификации болезней десятого пересмотра. Но вдруг однажды…

Представьте себя в роли врача приемного отделения, который принимает пациентку у бригады скорой медицинской помощи.

Девушка, 18 лет, доставлена в стационар после якобы «остановки дыхания», с установкой на госпитализацию. При осмотре Глазго 15. Жалобы на боль в пояснице и животе справа, головную боль, слабость. Физикально без патологии. Ходит самостоятельно на полусогнутых ногах, «припадает». Сухой непродуктивный кашель. В анамнезе консультации психиатра по поводу суицидальных намерений.  Обследована, проконсультирована (в т.ч. КТ головы и поясничного отдела позвоночника): умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, фолликулярная киста справа, клинически не значимая протрузия межпозвоночного диска в поясничном отделе.

И внезапно —

на фоне введения преднизолона: фиксация взгляда и клиника обструкции верхних дыхательных путей (работа дыхательной мускулатуры без потока воздуха, рука на горле), со временем цианоз губ и снижение сатурации. После одного вдоха Амбушкой восстановление эффективного спонтанного дыхания, сознания.

Получив такой клинический случай в нашем догоспитальном чате, мы с коллегами долго размышляли над диагнозом. Для расстройств конверсионного спектра не характерна остановка дыхания вплоть до объективно проявляющейся гипоксемии. Если это была анафилаксия на преднизолон, то почему отек прошел так быстро?

Существует еще одно (редкое) заболевание, для которого характерны приступы внезапной обструкции верхних дыхательных путей — так называемая дисфункция голосовых связок, также известное как парадоксальное движение голосовых связок, ПДГС (paradoxical vocal fold motion).

Материал предназначен для медицинских специалистов. Эта публикация не может служить основанием для изменения утвержденной клинической практики. Информация дана с целью ознакомления с источниками, список которых приведен в конце статьи.

Парадоксальное движение голосовых связок не определено как самостоятельная нозологическая единица и представляет собой клиническое явление эпизодического непреднамеренного смыкания голосовых связок на вдохе. Для него характерны слышимые на расстоянии дыхательные шумы, стридор и явная обструкция верхних дыхательных путей. Диагностика этого состояния затруднительна, пациенты многократно обращаются за экстренной медицинской помощью и нередко подвергаются интубации и даже трахеостомии во время приступов.

Важно понимать, что парадоксальное движение голосовых связок не является расстройством психики, а обусловлено расстройством функции голосовых связок в связи с повышением чувствительности рецепторов гортани.

В норме просвет между голосовыми связками увеличивается во время вдоха, а при выдохе сужается. Во время приступа ПДГС парадоксальное плотное смыкание голосовых связок происходит на вдохе.

Считается, что дисфункция голосовых связок не имеет единого патогенеза. Описаны некоторые патологические состояния, при которых дисфункция голосовых связок встречается чаще:

• Астма — часто парадоксальное движение голосовых связок ошибочно диагностируют как бронхиальную астму, однако они могут протекать одновременно.
• Физическая нагрузка — появление стридора, дыхательных шумов при физической нагрузке описано у профессиональных спортсменов. Нередко их безуспешно лечат от астмы физического усилия.
• Постинтубационный период — необходима дифференциальная диагностика дисфункции голосовых связок с постинтубационным ларингоспазмом.
• Контакт с раздражающими веществами — в качестве ирритантов описаны различные технические вещества, строительная пыль, дым.
• Ларингофарингеальный рефлюкс — регургитация желудочного содержимого в глотку и гортань.
• Постназальный затек при хронических ринитах.
• Нейропатии различной этиологии.
• Психосоциальные расстройства и стресс нередко ассоциированы с парадоксальным движением голосовых связок, однако последнее не принято считать формой симуляции.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall

Клиника

ПДГС встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей. Преобладают пациентка женского пола, однако задокументированы случаи и у мужчин.

Основной клинический признак — инспираторный стридор в сочетании с дыхательной недостаточностью. Также пациент может предъявлять жалобы на чувство стеснения в горле, чувство удушения, дисфонию, кашель. Могут быть упоминания о гастроэзофагеальном рефлюксе, дисфагии, риносинусите.

Стридор может возникать как на вдохе, так и на выдохе (изолированно и в сочетании). При аускультации максимальная интенсивность патологического шума будет определяться по передней поверхности шеи и стихать над поверхностью легких. Бета-миметики обычно неэффективны.

Длительность эпизодов ПДГС может составлять от часов до нескольких дней. Между приступами может отмечаться дисфония.

Диагностика

• Оценка функции внешнего дыхания — признаки экстраторакальной обструкции во время приступа.
• Фиброоптическая ларингоскопия — золотой стандарт диагностики ПДГС. Она позволяет визуализировать смыкание голосовой щели (на вдохе, на вдохе и выдохе и редко — только на выдохе) и исключить другие причины нарушения проходимости дыхательных путей.

“Поймать момент” с целью диагностики достаточно сложно, поэтому в оториноларингологии используют различные провокационные тесты, если имеется обоснованное подозрение на парадоксальное движение голосовых связок. Например, используют провокацию физическим усилием или ингаляцией метахолина.

Для исключения иных патологических состояний используют рентгенографию легких и компьютерную томографию верхних дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз

ПДГС более вероятен, чем астма:

• Субъективно вдох тяжелее, чем выдох;
• Агрессивное лечение астмы неэффективно;
• Плоская конфигурация петли “поток — объем” спирограммы на вдохе;
• Нормальная спирограмма на выдохе, нормальные легочные объемы и газы артериальной крови.

Другие состояния для дифференциальной диагностики:

• ларингоспазм (более внезапный и менее продолжительный),
• анафилаксия,
• паралич голосовых связок,
• объемные образования гортани и трахеи,
• динамическая обструкция верхних дыхательных путей.

Лечение

Доказанные методы лечения отсутствуют, терапия подбирается эмпирически.

Лечение в фазе приступа

• Пациента просят делать форсированные дыхательные движения. Это может активировать сокращение задней перстнечерпаловидной мышцы и открывание голосовой щели.
• Применяют неинвазивную вентиляцию легких в режиме постоянного положительного давления (CPAP).
• Ингаляция кислородно-гелиевой смеси (гелиокс).
• Местная анестезия слизистой оболочки гортани спреем лидокаина.
• Анксиолитики бензодиазепинового ряда.

При подтвержденном диагнозе ПДГС интубация не показана, равно как и хирургические методы восстановления проходимости ВДП.

Профилактика рецидивов

Осуществляется в рамках междисциплинарного подхода с участием фониатора, оториноларинголога, психотерапевта, пульмонолога. Важно сформировать у пациента правильное отношение к своему заболеванию, особенно у больных, длительное время получавших лечение от астмы. В план лечения входит коррекция речевого поведения, обучение дыхательным упражнениям, которые помогают купировать приступ. В ряде случаев показана психотерапия.

Источники

1. UpToDate — Paradoxical vocal fold motion https://www.uptodate.com/contents/paradoxical-vocal-fold-motion | PDF
2. Дисфункция голосовых связок. — Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011 №3 https://cyberleninka.ru/article/v/disfunktsiya-golosovyh-svyazok
3. Psychogenic Respiratory Distress: A Case of Paradoxical Vocal Cord Dysfunction and Literature Review.Raphael J. Leo, M.D. and Ramesh Konakanchi, D.O.  Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999 Apr; 1(2): 39–46.

Nicholas C. Kanaan, MD; Jeremiah Ray, MD; Matthew Stewart, MD; Katie W. Russell, MD; Matthew Fuller, MD; Sean P. Bush, MD; E. Martin Caravati, MD, MPH; Michael D. Cardwell, MS; Robert L. Norris, MD; Scott A. Weinstein, PhD, MD

Журнал Wilderness & Environmental Medicine,26, 472-487 (2015).
Оригинал статьи
Перевод: Шишкин Константин Георгиевич, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

Навигация по статье

Раздел 1: Биологическая характеристика
Раздел 2: Эпидемиология и профилактика
Раздел 3: Помощь в полевых условиях
Раздел 4: Лечение в отделении неотложной помощи
Раздел 5: Ведение ран
Раздел 6: Особые группы пациентов
Источники

Введение

Обществом экстремальной медицины (Wilderness Medical Society, WMS) была созвана рабочая группа экспертов для разработки доказательно обоснованного руководства по профилактике и лечению при укусах гадюковых змей, обитающих на территории Северной Америки. В данном обзоре мы представляем обзор особенностей патофизиологии, обсуждаем меры профилактики и лечения. Проведена градация значимости рекомендаций в отношении каждого из терапевтических методов и его роли в общем лечении. Это руководство должно помогать в принятии клинических решений, однако относиться будет некорректно к нему как к «книге рецептов на все случаи жизни» поскольку каждый пациент уникален и может по-разному реагировать на проводимое лечение. Врачи должны опираться на свой личный опыт и чаще проводить клиническую оценку в динамике, чтоб корректно применять данные рекомендации индивидуально к своим пациентам. Рекомендуется проведение консультаций по ведению пациентов на местном уровне с токсикологом, знакомым с такого рода отравлениями, или токсикологическим центром. Данное руководство относится к ямкоголовым змеям Соединенных Штатов Америки и Канады и не может быть применено к другим видам змей или в иных географических регионах.

Методы

Рабочая группа экспертов была собрана в 2014 году на ежегодном зимнем собрании Общества экстремальной медицины в Парк Сити, штат Юта. Участники рабочей группы были отобраны на основании клинического и исследовательского опыта, а также осведомленности в вопросах укусов змей и включила в себя специалистов по экстренной медицине, хирургии, токсикологии и токсинологии, экстремальной медицине, герпетологии и эволюционной биологии. Соответствующие теме англоязычные статьи за период с 1965 по 2013 год отбирались в базах PubMed и MEDLINE по ключевым терминам (antivenom, copperhead, cottonmouth, crotalid, Crotalinae, crotaline, Crofab, digital dermotomy, envenomation, FabAV, fasciotomy, first aid, pitviper, prevention, rattlesnake, snakebite, treatment, Viperidae). Данные исследований были проанализированы с оценкой уровня доказательности. Рабочая группа использовала модифицированный дельфийский консенсусный метод для разработки рекомендаций с их последующей градацией в соответствии с поддерживающей их доказательной базой и балансом между положительным эффектом и возможным рискам и осложнениям в отношении каждого из терапевтических методов, согласно критериям Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP) (Таблица 1).

Раздел 1. Биологическая характеристика

К оглавлению

Ядовитые змеи США и Канады

Таксономически семейство Гадюковые (Viperidae) включает распространенное на территории Старого Света подсемейство Гадюковые (Viperinae) и подсемейство Ямкоголовые (Crotalinae), включающее в себя змей с длинными ядовитыми зубами, встречающихся на территории как Старого, так и Нового Света. Ямкоголовые — змеи с характерными теплочувствительными зонами на голове — представлены североамериканскими гремучими змеями (роды Crotalus и Sistrurus) и щитомордниками (род Agkistrodon). Род Crotalus включает в себя практически все виды гремучих змей, в том числе самые крупные, широко распространенные и наиболее опасные виды. В состав рода Sistrurus входит только два вида небольших змей, обитающих на севере Мексики: просяной карликовый гремучник (Sistrurus miliarius) и цепочный карликовый гремучник (Sistrurus catenatus). Водяной (Agkistrodon piscovorus) и медноголовый (Agkistrodon contortrix) щитомордники имеют сходную с гремучниками анатомию, но лишены собственно погремушки и имеют постепенно сужающийся хвост. Все эти змеи имеют крупное тело с треугольной головой, вертикально ориентированные эллиптической формы зрачки, плоские дорсальные чешуйки и одиночный ряд субкаудальных чешуек. Несмотря на то, что эти признаки могут встречаться у различныхнеядовитых змей, такая комбинация плоских дорсальных чешуек и неразделенные субкаудальные чешуйки являются характерным признаком гадюковых США и Канады [2]. Погремушка встречается только у гремучников.

Коралловые змеи являются единственными обитающими на территории США и Канады и отличающимися от вышеописанных крупными представителями ядовитых змей из семейства аспидовых (Elapidae), к которым также относятся кобры, мамбы и крайты. Эти змеи имеют более узкое тело, и их можно идентифицировать по последовательности черных, красных и желтых (или белых) кольцевых полос на теле (они также могут иметь целиком черную окраску) и по отсутствию какого-либо из вышеописанных признаков гадюковых змей [2]. Поскольку лечение при отравлении ядом коралловой змеи отличается от отравлений ядом гадюковых, оно не включено в данное руководство.

Полевые определители видов змей и другие издания описывают около сотни подвидов «опасных» североамериканских змей, однако их таксономия остается окончательно нерешенной, и проводимый в настоящее время генетический анализ способствует более точной характеристике отдельных видов [3]. Некоторые эксперты предлагают объединять мало отличающиеся виды в один [4]. С клинической точки зрения, идентификация змеи на уровне вида или подвида обычно не является необходимой для определения тактики лечения, за исключением нескольких видов: мойавского ромбического гремучника (Crotalus scutulatus), полосатого гремучника (Crotalus horridus) и тихоокеанского гремучника (Crotalus oreganus helleri). В отличие от других представителей рода, они вырабатывают яд, содержащий сильнодействующий мойавский или схожий с ним нейротоксин пресинаптического действия. Укусы змей, вырабатывающих этот токсин, требуют лечения, отличающегося от такового при укусах большинства гадюковых змей США [5, 6].

Знание географической распространенности того или иного вида змеи может помочь с ее идентификацией (Рисунок 1). Фотография укусившей змеи также помогает при последующей ее идентификации экспертом. В то же время не рекомендуется пытаться убить или поймать змею, поскольку это может привести к появлению еще одного пациента, требующего помощи [7]. Если при оценке экспертом выявлено, что укусившая змея не является ядовитой, необходимости в эвакуации нет.

Змеи пойкилотермны (хладнокровны), поэтому они склонны искать убежище от экстремальных значений температур под землей. Вследствие этого в холодную погоду змеи в дикой среде обычно не опасны, за исключением случаев вторжения в их укрытие. По результатам полевых и лабораторных исследований, гадюковые змеи наиболее активны при температуре тела от 25℃ до 30℃ (77 ℉ — 86 ℉) [8-10]. Температура тела змеи в большей степени коррелирует с температурой поверхности, на которой она находится, а не температурой воздуха, а в солнечный день вне тени такая поверхность может нагреваться значительно сильнее, чем воздух [11].

Характеристика яда

Известно, что яд некоторых гадюковых змей включает более 100 различных белков и пептидов, токсичных для жертвы или укушенного человека [12, 13]. Токсичные компоненты яда змеи сильно вариабельны и зависят от вида предполагаемого вида жертвы [14, 15]. Известны случаи значительной вариабельности состава яда между видами [16], в разных географических зонах в пределах одного вида [17-19], в рамках онтогенетических различий у одной особи в разные периоды жизни [20] и даже в пределах потомства одного выводка [21, 22]. Гены, отвечающие за экспрессию токсина, подвержены более быстрым эволюционным изменениям по сравнению с другими генами [16]. Принимая во внимание такую вариабельность состава яда, не представляется возможным предсказать частоту встречаемости в яде того или иного компонента. Но, несмотря на эти ограничения, на основании генетического и молекулярного анализа и клинического опыта все же можно делать общие заключения и давать соответствующие клинические рекомендации [20].

Отмечено, что онтогенетические различия состава змеиного яда коррелируют с изменениями в рационе питания змеи на фоне взросления молодой особи, когда охота на лягушек и ящериц сменяется поеданием преимущественно мелких млекопитающих [23, 24]. С этим фактом может быть связан широко распространенный миф, что молодые гремучники более опасны, чем взрослые особи, поскольку они еще не научились дозировано использовать свой яд. Отдавая должное дозированию яда, все же следует заметить, что мелкие змеи имеют небольшую голову и маленькие железы, и у нет таких резервуаров для яда, какие есть у более крупных змей. Это подтверждается опытом работы лабораторий по получению яда для фармацевтических и научных целей: средняя порция яда, получаемая от 100-сантиметровой змеи, составляет 1100 мг (в пересчете на сухую массу) против 9 мг, получаемых от 30-сантиметровой молодой особи [25], что превышает первую на два порядка. Это соответствует и клиническим данным, а именно: укусы средних и крупных гремучников демонстрируют почти вдвое большую степень тяжести, чем укусы змеями небольшого размера [26].

Раздел 2: Эпидемиология и профилактика

К оглавлению
В США с укусами змей связано до 9000 обращений в отделения неотложной помощи ежегодно. Укусы ядовитых змей составляют примерно одну треть таких обращений, и почти все из них — укусы гадюковых [27]. Точную статистику по укусам змей на территории США собрать сложно. Легко протекающие укусы ядовитыми змеями не попадают в эпидемиологические отчеты. Токсикологические центры консультируют не все случаи укусов змей, и данные по многим случаям укусов не подаются в отчеты лечебными учреждениями. Наконец, неизвестное точно, но, вероятно, значительное число укушенных вообще не обращаются за медицинской помощью, особенно при отсутствии жизнеугрожающих симптомов. Многие эксперты продолжают доверять некоторым статистическим данным, опубликованным Parrish [28] на основании беспрецендентного исследования, включавшего более 5000 госпиталей и 27000 врачей США. Он подсчитал, что в среднем за год по поводу укусов ядовитых змей за период 1958-1959 гг было пролечено 6680 человек [28] На базе работ Parrish и более современных, хоть и не таких значительных, статистических данных, в недавних исследованиях было подсчитано, что частота укусов ядовитых змей в США приблизительно составляет от 7000 до 8000 в год [29] с ежегодной средней летальностью от 5,2 за период с 1991 по 2001 год до 7,4 между 1999 и 2007 годами [31]. В соответствии со свежими данными Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers, AAPCC), за 2012 год токсикологическими центрами было зафиксировано 6919 укусов змей, 4052 из которых были укусами гадюковых змей. Более половины из последних (57%) имели среднетяжелые или тяжелые последствия, а один случай (укус гремучника) закончился летальным исходом [32]. Эти данные основаны на добровольных отчетах, направляемых в токсикологические центры и, как следствие, не отражают проблему в целом.

Большинство укусов ямкоголовыми змеями происходит при намеренном контакте со змеей в противовес случайным столкновениям, когда человек даже не видел змею [33, 34]. Большинство укушенных — мужского пола, преимущественно белые мужчины в возрасте от 25 до 34 лет, что ставит их в группу наибольшего риска по получению жизнеопасных отравлений [35]. Преднамеренный контакт может нередко быть ассоциирован с алкогольным или наркотическим опьянением [33-36] и обычно происходит, когда люди пытаются поймать, убить дикую змею или поиграться ней, либо во время извлечения и переноски пойманных змей. Более того, следует проявлять осторожность при обращении с мертвой змеей или ее отрубленной головой, поскольку даже в этих случаях кусательный рефлекс может сохраняться [29, 37]. Знание повадок змей и необходимых мер предосторожности в сочетании с правилом не беспокоить этих животных представляется наиболее значимой мерой защиты от нежелательного контакта.

Большинство исследований показывают, что наибольшее количество укусов приходится на верхние конечности, меньше — на нижние конечности, и редко — на область лица, шеи и туловища [27, 34]. Укусы в результате случайных контактов со змеей вовлекают преимущественно нижние конечности, в то время как укусы, связанные с умышленными контактами, чаще локализованы в области рук [27]. Современная защитная одежда и обувь, например, кожаные или жесткие ботинки, обеспечивает защитный барьер от ядовитых зубов, а джинсовая ткань в случае укуса позволяет втрое уменьшить количество впрыснутого яда [38, 39].

Гадюковые змеи являются хищниками, охотящимися почти исключительно из засады [40] и, как следствие, выбирают места, где они с большей вероятностью встретят свою добычу (преимущественно грызунов и других мелких млекопитающих), затем собираются в кольца и неподвижно ждут, пока жертва не окажется на расстоянии эффективного броска [40, 41]. В регионах с суровым зимним климатом змеи вынуждены мигрировать из зимних нор к летним ареалам охоты, в связи с чем для них возрастает риск быть потревоженными человеком [42, 43]. Кинематика укуса и впрыскивания яда обычно различается для оборонительного и нападающего бросков змеи [44], причем почти все укусы человека являются оборонительными. Как результат, знания об охотничьих повадках змей не всегда применимы в отношении укусов человека. Исключение составляют укусы змей, долгое время содержащихся в неволе, когда они часто уже не боятся человека и ассоциируют любое проникновение в клетку с кормлением. Отделение неотложной помощи, столкнувшееся с укусом содержащейся в неволе змеи (нередко принадлежащей к экзотическим видам) должно достоверно идентифицировать змею и найти необходимое противоядие [45]. Небольшое, но все же значимое количество людей держат дома экзотических ядовитых змей, часто незаконно. Эти змеи нередко могут быть изначально идентифицированы неверно, либо реальное название вида змеи может скрываться во избежание проблем с законом. При необходимости достать экзотическое противоядие часто помогает сотрудничество с зоопарком, где содержится тот же вид змеи. Для этих целей существует база данных по противоядиям при укусах экзотических змей, доступ к которой можно получить через ближайший токсикологический центр.

Раздел 3: Помощь в полевых условиях

К оглавлению

Первичное лечение и первая помощь

Первым приоритетом после укуса змеи будет предотвращение повторного укуса того же пострадавшего или кого-то еще из людей. Пациента следует убрать подальше от змеи. Следует успокоить пострадавшего, заверив, что смертельные случаи редки, а серьезные последствия обычно предотвратимы. Качественная фотография, осторожно сделанная с безопасного расстояния (равного длине змеи или более), может в ряде случаев быть выслана по мобильной связи эксперту и пригодиться впоследствии для идентификации змеи. В сомнительных случаях выяснение, является укусившая змея ядовитой или нет, играет решающую роль в выборе между простой обработкой поверхностной раны и потенциально опасной и дорогостоящей эвакуацией.

В условиях дикой природы невозможно сделать ничего, что могло бы значимо повлиять на исход серьезного отравления змеиным ядом, и оказание первой помощи не должно препятствовать скорейшей транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, где можно в безопасных условиях ввести соответствующее противоядие [46]. Степень отравления не может быть быстро и достоверно определена на месте, потому любой укус ядовитой змеи должен рассматриваться как неотложная ситуация и повод для немедленного осмотра врачом. Оказание первой помощи и обработка раны может проводиться в процессе транспортировки или ожидания эвакуации.

Следует записать дату и время укуса на теле пациента или в прилагаемом отчете о происшествии. Также стоит измерить окружность пораженной конечности выше и ниже места укуса для последующего сравнения и выявления нарастающего отека [47, 48]. Край эритемы должен быть отмечен для последующего сравнения. Украшения или стесняющие предметы одежды в области укуса должны быть сняты или разрезаны во избежание сдавления тканей по мере нарастания отека. (Уровень рекомендации — 1С)

С ранами после укуса змей следует обращаться так же, как с любыми другими колотыми ранами. Если это не будет задерживать транспортировку, следует быстро промыть рану по стандартной методике (с мылом под струей воды или путем ее ирригации под давлением, либо антисептическим раствором, или же сочетая эти способы) и наложить на нее стерильную повязку для защиты от инфекции [49]. (Уровень рекомендации — 1С)

Исследований, напрямую изолированно оценивающих положительный эффект иммобилизации в качестве самостоятельного метода при укусах змей, не проводилось. Ограничение движений пораженной конечности путем наложения шины (без компрессии) может иметь положительный эффект для пострадавшего, несмотря на отсутствие убедительных данных, поддерживающих применение этой методики. В зависимости от условий транспортировки, поврежденную конечность следует держать примерно на уровне сердца — возвышенное положение может способствовать ускорению системного распространения яда, в то время как в опускание ее вниз может привести к нарастанию отека и усилению местного действия яда. В то же время, такая практика не поддержана какими-либо доказательствами или клиническими исследованиями. Более того, следует поддерживать функциональное положение конечности или сустава в случае развития отека, или если сустав потерял подвижность [50, 51]. (Уровень рекомендации — 2С)

Любые начальные симптомы должны быть тщательно описаны в прилагаемом отчете. Местные признаки должны отмечаться для оценки отрицательной динамики. Местные эффекты гемотоксинов и васкулотоксинов могут приводить к значительной эритеме, отеку и болезненности в области укуса, которые могут распространяться как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Местные проявления в пораженных тканях являются наиболее характерными для укусов гадюковых змей и проявляются более чем у 90% пациентов с клинически значимыми отравлениями. (Уровень рекомендации — 1С)

Общие симптомы, включая гипотензию, кровотечения, венозный отек, рвоту и признаки нейротоксического эффекта, говорят о более тяжелом отравлении [52]. Гематологические эффекты связаны со многими факторами и включают в себя деградацию фибриногена, а также агрегацию и разрушение тромбоцитов. Несмотря на то, что у большинства пациентов значительных кровотечений не отмечается, пострадавшего следует тщательно осмотреть на предмет петехий, экхимозов, кровоточивости десен, носового кровотечения, ретинальных кровоизлияний а также признаков более серьезных кровотечений (внутричерепного, внутрибрюшного) [53]. Рвота также может развиться как вегетативная реакция на страх или испуг, что может ввести в заблуждение. Гипотензия может быть результатом вазодилатации и депонирования крови в «третьем» пространстве. Нейротоксичесий эффект действия яда наиболее характерен для мойавского ромбического гремучника (C. scutulatus) и тихоокеанского гремучника (C. helleri), но гораздо менее свойственен другим видам гремучников США [54]. Все укушенные пострадавшие, особенно те, у которых имеется местная или общая симптоматика, должны немедленно транспортироваться в медицинское учреждение для обследования и контроля в динамике (Таблица 2). (Уровень рекомендации — 1С)

К сожалению, существует множество мифов, связанных с оказанием первой помощи при укусах змей, многие из которых могут представлять опасность для пациента. Несмотря на отсутствие доказательств, многие из этих методик были разрекламированы в массовой культуре и исторической медицинской литературе, и поэтому до сих пор часто ошибочно применяются. Описанные ниже методы не приносят пользы или потенциально опасны для пострадавшего.

Высасывание яда ртом

Одно исследование и обзорная статья показали, что высасывание ртом или механическим устройством были неэффективны при моделировании ситуации с «ложным ядом» в экспериментальных условиях на людях, когда удавалось удалить от 0,04% до 2% впрыснутого яда, что клинически не значимо [55]. Более того, высасывание ртом может приводить к бактериальному загрязнению раны и увеличивать вероятность суперинфекции и формирования абсцесса. Наконец, высасывание ртом может представлять опасность для спасателя за счет абсорбции яда через слизистую полости рта [56]. (Не рекомендуется)

Механическое высасывание яда

Экспериментальные исследования показали, что применение механических устройств для высасывания яда может усиливать местное повреждения тканей вокруг раны в месте контакта с устройством, приводя к некрозу и отторжению тканей, что в результате способствует большей потере ткани и увеличению сроков заживления на недели. (Не рекомендуется)

Разрезы и кровопускание в области укуса

Нанесение разрезов или кровопускание в зоне укуса для увеличения размеров раны с целью вымывания яда вытекающей кровью часто усиливает повреждение тканей и местное воспаление, при этом не приносит никакого подтвержденного положительного эффекта [60]. (Не рекомендуется)

Электрический разряд или электротерапия

Однажды была выдвинута теория, что электрический ток может разрушать змеиный яд, однако исследования подтвердили, что электротерапия бесполезна для лечения змеиных укусов, но вредна для пациента [61-63]. (Не рекомендуется)

Криотерапия и местное охлаждение

Криотерапия путем прикладывания льда или другими методами, теоретически, должна замедлять распространение яда, однако эта эффективность данной методики не доказана, а в отдельных крайних случаях это может приводить к усилению местного повреждения тканей [64-66]. (Не рекомендуется)

Наложение жгута

Жгут (как венозный, так и артериальный) может привести к развитию ишемии и гангрены, что увеличивает риск ампутации или потребности в повышенной дозе противоядия, при этом ни одно исследование в итоге не продемонстрировало положительный эффект жгута для пациента [46, 67, 68]. (Не рекомендуется).

Давящая повязка

Клинические доказательства в пользу положительного эффекта компрессии путем наложения давящей повязки эластичным бинтом или ношения бандажа скудные. К тому же сомнительно, что это должно иметь какой-то положительный эффект в случае укусов ямкоголовых змей. Давящая повязка накладывается с целью уменьшения внутритканевого кровотока и замедления поступления яда в системную циркуляцию за счет снижения венозного и лимфатического возврата. В одном из исследований в эксперименте на свиньях, которым вводили летальную дозу яда, иммобилизация с компрессией вызывала увеличение внутритканевого давления после отравления и увеличивала время до летального исхода [69]. Удержание яда в тканях с помощью компрессионной повязки доказательно обосновано только при лечении жизнеугрожающих укусов змей, яд которых нейротоксин (например, австралийских аспидов) [70]. Эти данные не подтверждены для змей США и Канады, яд которых в большей степени вызывает преимущественно местные повреждения тканей, а компрессионная повязка может, наоборот, усиливать этот процесс. Одно исследование на животных выявило развитие закончившейся летальным исходом гиперкалиемии после снятия давящей повязки [72, 73]. Еще два исследования выявили, что доктора и случайные очевидцы редко накладывают давящую повязку правильно [72, 73], а третье показало, что даже после обучения практикующим медикам не удается добиться эффективной иммобилизации при имитации случаев укуса змеи [74]. Эффективность давящей повязки при укусах ямкоголовых змей в клинических исследованиях и сериях случаев доказательно не подтверждена [75, 76]. (Не рекомендуется)

Сухой укус

Ядовитые змеи также могут не впрыскивать яд в рану в случаях, обычно обозначаемых как «сухие» укусы, на которые может приходиться 25% и более от общего числа укусов ямкоголовых змей [25, 77]. Длительность контакта с ядовитым зубом также может влиять на количество яда, в случае как защитного броска, так и охотничьего нападения змеи, причем количество яда при защитном укусе (например, человека) показало бо́льшую вариабельность и часто превышало таковое в ситуации нападения [78, 79]. Изначально определить, был ли это сухой укус, или яд все же поступил в ткани, может быть затруднительно. Никогда не следует рассматривать ситуацию как сухой укус; показано динамическое наблюдение и лабораторное обследование, необходимое для выявления возможного развития клиники отравления. При наличии следов от ядовитых зубов и идентификации ядовитой змеи, ситуацию следует рассматривать как отравление, и показано немедленное обращение за медицинской помощью, поскольку промедление сопряжено с ростом частоты развития осложнений и летальности. Если эвакуация затруднена или откладывается, отсутствие местных или общих симптомов спустя 8 часов после укуса может говорить о том, что он был сухим. (Уровень рекомендации — 1С)

Принятие решения об эвакуации

Общее правило — все укушенные ядовитыми змеями пострадавшие должны быть эвакуированы и доставлены в ближайшее отделение неотложной помощи. Скорейшая транспортировка в отделение неотложной помощи позволяет провести необходимые медицинские вмешательства по спасению жизни и конечности. Если спасатель знаком с видами ядовитых змей, распознавание того, что укус был нанесен неядовитой змеей, исключает необходимость эвакуации. В то же время такая идентификация должна быть достоверной. Даже хорошо подготовленный спасатель может быть не способен оценить степень тяжести отравления при змеином укусе или его возможные последствия, поэтому применение «выжидательной» тактики не рекомендуется. (Уровень рекомендации.- 2С)

Следует использовать любую возможность для эвакуации пострадавшего от укуса змеи. В то же время, в случае нахождения пациента в удаленном районе при затрудненной эвакуации решение об эвакуации следует принимать взвешенно, учитывая безопасность пациента и спасателя, вероятность успешной эвакуации, а также наличие ресурсов для ее обеспечения. Транспортировка в лечебное учреждение, где нет возможности ввести противоядие, может оказаться малополезна для пострадавшего. Ближайшее учреждение должно быть заранее проинформировано о пациенте, и, если противоядие в нем отсутствует, оно может быть доставлено из другой больницы, или же пациенту будет показана транспортировка в другое учреждение. Весь процесс эвакуации можно также координировать в содействии с токсикологическим центром. (Уровень рекомендации — 1С)

Раздел 4: Лечение в отделении неотложной помощи

К оглавлению

Первичное обследование пациента

По прибытию в отделение неотложной помощи укушенным змеей пациентам должна быть проведена быстрая оценка состояния — проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения. После быстрой оценки состояния и витальных показателей пациенту следует проводить мониторинг сердечной деятельности, артериального давления и пульсоксиметрии. Следует провести подробный опрос пациента или свидетелей на предмет точного времени укуса и симптомов отравления. Очень важно снять стесняющие предметы одежды или украшения в связи с риском нарастания отека [7]. Следует отметить края болезненности, эритемы и отека, а также замерить окружность конечности выше и ниже места укуса для последующей оценки динамики. Впоследствии это следует делать каждые 15-30 минут, пока местная реакция не стабилизируется. (Уровень реакции — 1С)

Местное лечение раны и антибиотикотерапия

Во время укуса с ядовитых зубов возможна контаминация раны аэробными и аэробными бактериями [80]. Несмотря на это, раневая инфекция развивается только в 3% случаев укусов гадюковых змей [81]. Проводилось проспективное исследование, сравнивающее эффективность профилактической антибиотикотерапии после укусов змей с ее отсутствием, которое показало отсутствие значимых различий в частоте развития инфекции в обеих группах [82]. Один анализ выявил что частота развития раневой инфекции после укусов ямкоголовых змей на фоне антибиотикопрофилактики составила 0% [83]. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что хлорамфеникол не снижает частоту формирования абсцессов как осложнения укусов гадюковых змей [84]. На основании современных доказательных данных, профилактическая антибиотикотерапия при змеиных укусах не рекомендована, и антибиотики должны применяться только при признаках развивающейся инфекции, например, нагноения (другие признаки инфекционного процесса могут быть обусловлены местным действием яда на ткани). (Уровень рекомендации — 1С)

Любая значимая открытая рана должна быть накрыта влажной повязкой, которую следует менять дважды в день. Обширные некротические поражения следует вести на повязках с вакуум- аспирацией [49]. Рекомендована ранняя активная и пассивная лечебная физкультура, а также скорейшее возвращение к профессиональной деятельности, особенно в случаях укусов кисти и пальцев, для предотвращения развития контрактур и стойкого нарушения функции [83]. (Уровень рекомендации — 1С)

С целью обезболивания предпочтительны опиоиды. Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны ввиду возрастающего риска кровотечения, дисфункции тромбоцитов и потенциально возможных предпочечных эффектов у пациентов с рабдомиолизом [50, 86, 87]. (Уровень рекомендации — 1С)

Несмотря на отсутствие описанных случаев развития столбняка после укуса змей, пациентам следует проводить противостолбнячную иммунизацию в соответствии с рекомендациями Центров по профилактике и контролю за заболеваниями (Centers for Desease Control and Prevention) [88]. Коррекция коагулопатии перед введением противостолбнячной сыворотки будет способствовать уменьшению кровоточивости из места инъекции. (Уровень рекомендации — 1С)

Инструментальное и лабораторное обследование

При подозрении на отравление следует обеспечить венозный доступ на интактной конечности и провести лабораторное обследование: полный подсчет форменных элементов крови с тромбоцитами, базовую метаболическую панель, печеночные пробы, протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО), частичное тромбопластиновое время, фибриноген, д-димер, общую креатинкиназу, и мочевые пробы (Таблица 3). Эти исследования позволят получить основные лабораторные данные для последующей оценки динамики и помогут выявить анемию, тромбоцитопению, признаки коагулопатии или рабдомиолиза. У тяжелых пациентов с болью в грудной клетке или одышкой дальнейшее обследование включает электрокардиографию в 12 отведениях, рентгенографию грудной клетки и тропониновый тест. Если у пациента выявлена протеинурия, следует взять анализы на миоглобинурию и микрогематурию. При наличии миоглобинурии или выраженного отека мышц, показана оценка показателей общей креатинкиназы в динамике для оценки тяжести рабдомиолиза. Врачам следует сравнивать данные неврологического осмотра в динамике и назначать бесконтрастную компьютерную томографию головного мозга при выявлении каких- либо признаков неврологического дефицита или при подозрении на геморрагический цереброваскулярный процесс. Пациентам с потенциально опасными абдоминальными симптомами следует проводить ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию органов брюшной полости для выявления возможного внутрибрюшного кровотечения [50] (Уровень рекомендации — 1B).

Лабораторные исследования в динамике, включающие подсчет форменных элементов, базовую метаболическую панель, PT/INR, д-димер, общую креатинкиназу и фибриноген, должны проводиться всем пациентам, укушенным гадюковыми змеями. При подозрении на сухой укус пациент должен находиться под наблюдением в течение не менее 8 часов и выписываться только после проведения повторного лабораторного контроля, при условии нормальных витальных показателей. При малых отравлениях пациенты должны находиться под наблюдением в течение 12-24 часов с лабораторным контролем каждые 4-6 часов. Пациентам с тяжелыми и средней тяжести отравлениями должны получать противозмеиную сыворотку, госпитализированы в стационар с проведением лабораторного контроля каждые 4 часа после поступления [50] (Уровень рекомендации — 1C)

Показания для введения противоядия

Введение противоядия и поддерживающая терапия являются основными мероприятиями помощи при укусах ямкоголовыми змеями. Поливалентная овечья сыворотка против яда ямкоголовых змей (FabAV) одобрена Управлением по санитарному контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов в 2000 году. При ее применении возникает меньше побочных реакций, чем в случае с применявшейся ранее лошадиной поливалентной сывороткой. FabAV действует путем связывания и нейтрализации яда ямкоголовых змей в кровеносном русле, а также за счет диффузии в интерстициальное пространство и предотвращения прогрессирования локального повреждения тканей. Несмотря на то, что существовавшие ранее инструкции для принятия решения предписывали использовать шкалу оценки тяжести отравления змеиным ядом, в настоящее время рекомендуется вводить противозмеиную сыворотку любому укушенному змеей пациенту с прогрессирующими симптомами отравления [50].

Пациенты после сухого укуса, а также лица, не укушенные змеей, не должны получать противозмеиную сыворотку. Пациенты с отравлением легкой степени, проявляющимся отеком и локальным болевым синдромом в области укуса, должны находится под пристальным наблюдением, и им не должна вводиться противозмеиная сыворотка, если местные симптомы не прогрессируют [50]. Укусы в области анатомических зон высокого риска (таких как кисти рук, суставы, лицо) могут потребовать более консервативного подхода в виде расширения показаний для введения противозмеиной сыворотки, так как местные проявления в этих зонах могут иметь более тяжелые и длительные последствия [89]. (Уровень рекомендации — 1C)

Пациенты с прогрессирующими местными симптомами или какими-либо признаками системной интоксикации (жалобы, симптомы или лабораторные сдвиги) должны получать противозмеиную сыворотку. Прогрессирование отравления при укусах гадюковыми змеями определяется как нарастание местной симптоматики (распространение эритемы ≥2 см), симптомы системной интоксикации или ненормальные показатели при лабораторном исследовании. Отравления средней степени тяжести включают в себя укусы, сопровождающиеся сильной локальной болью, нарастающим отеком, легко или умеренно выраженными не жизнеугрожающими общими симптомами, а также лабораторными признаками коагулопатии без геморрагического синдрома. Тяжелые отравления включают в себя укусы со значительным отеком и болевым синдромом, жизнеугрожающими общими симптомами, сдвигами на коагулограмме, сопровождающимися

значимыми кровотечениями. Наиболее характерные системные симптомы включают гипотензию, системные кровотечения или неврологическую симптоматику. Разнообразные симптомы нейротоксического или миотоксического действия яда могут быть представлены парестезиями в области рта, мышечными подергиваниями, нарушениями психического статуса или судорогами

[90]. Обо всех пациентах, получивших противозмеиную сыворотку, следует сообщать клиническому токсикологу или в токсикологический центр (США (800)222-1222, Британская Колумбия (800)567-8911, Онтарио (800)268-9017, Квебек (800)463-5060). (Уровень рекомендации — 1А).

Введение противоядия

Начальная дозировка FabAV включает 4-6 стандартных доз, каждая из которых разводится в 25 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия и тщательно перемешивается путем аккуратного переворачивания флакона на 180 градусов и обратно до полного растворения порошка. Несмотря на то, что производителем рекомендовано разводить препарат на 18 мл раствора, использование 25 мл ускоряет процесс растворения [91]. Сразу после растворения эти 4-6 стандартных доз разводятся физиологическим раствором до 250 мл. Затем следует ввести внутривенно 25 мл полученного раствора в течение 10 минут, и, при отсутствии аллергических реакций, оставшуюся часть следует вводить инфузией в течение 1 часа [92]. Доза препарата подбирается на основе количества введенного яда, а не по массе тела пациента, поэтому детская дозировка не отличается от взрослой. У детей с массой тела менее 10 кг, у которых возможна объемная перегрузка жидкостью, препарат может быть разведен в меньшем объеме — около 20 мл/кг [93] (Уровень рекомендации — 1A).

Абсолютных противопоказаний для введения FabAV нет, поскольку положительный эффект от противоядия превышает по значимости риск осложнений в виде аллергических реакций на FabAV или гиперчувствительности к папаину или экстрактам папайи. Папаин используется для расщепления антител на Fab и Fc сегменты, при этом незначительное количество его может оставаться в готовом препарате [94]. В этих случаях пациентам должна проводиться профилактическая противоаллергическая терапия и тщательный мониторинг (см. Раздел 6). (Уровень рекомендации — 1B)

Очень важно своевременно проводить первичную оценку степени отравления ядом ямкоголовых. У практически 88% пациентов, пролеченных с помощью противозмеиной сыворотки, показатели обследования в динамике вернулись к исходному уровню, что выражалось в отсутствии нарастания отеков и развития экхимозов, улучшении жизненных показателей, уменьшении симптомов общей интоксикации и стабилизации развивающийся коагулопатии [92]. В добавление к этому, в течение 1 часа после введения сыворотки должна проводиться повторная оценка витальных показателей, локального статуса и повторные лабораторные исследования (ОАК, ПВ/МНО, ЧТВ и уровень фибриногена) с целью оценки ответа на препарат. При прогрессировании местной или общей симптоматики или при ухудшении лабораторных показателей в течение первого часа следует ввести дополнительно от 4 до 6 стандартных доз препарата до достижения исходных показателей [95]. Согласно проведенным исследованиям, для достижения целевых показателей может потребоваться от 4 до 18 стандартных доз FabAV [92]. (Уровень рекомендации — 1А)

Порядок выписки пациентов

Сухие укусы без признаков прогрессии отравления при наличии обычной раны должны находиться под наблюдением не менее 8 часов с проведением лабораторного контроля в процессе наблюдения для выявления возможных поздних признаков действия яда. Пациенты, поступившие в поздние сроки (более 8 часов с момента укуса), должны находиться под наблюдением в течение 2-4 часов с оценкой лабораторных показателей. На момент выписки пациенты должны иметь нормальные витальные показатели и отсутствие патологических изменений или сдвигов в динамике при лабораторном обследовании. (Уровень рекомендации — 1С)

Пациенты с легкими отравлениями (характеризующимися локальной болезненностью, умеренным отеком, отсутствием системных проявлений и нормальными лабораторными показателями) должны находиться под наблюдением в течение 12-24 часов, и им также должен проводиться лабораторный контроль при выписке [50]. К другим факторам, которые могут влиять на сроки наблюдения, относятся возраст пациента, сопутствующие заболевания, локализация укуса и возможность доступа к медицинской помощи (Таблица 4). (Уровень рекомендации — 1С)

При выписке пациентов, которые были госпитализированы и получали лечение противозмеиной сывороткой, следует убедиться в отсутствии у них сывороточной болезни или отсроченной коагулопатии. Следует давать четкие указания повторно обратиться немедленно при любых признаках прогрессирующего отравления. Выписанным пациентам должен повторно проводиться лабораторный контроль (ОАК, ПВ/МНО, фибриноген) амбулаторно на 2-3 и 5-7 дни с момента введения последней дозы противоядия для исключения поздних проявлений отравления или рецидивной коагулопатии [54, 97]. Таким пациентам также в течение 2 недель противопоказано занятие контактными видами спорта, удаление зубов, татуаж или пирсинг, а также плановые хирургические вмешательства (Уровень рекомендации — 1B)

Раздел 5: Ведение ран

К оглавлению
Раны после укусов гадюковых змей могут быть значительными и требовать неотложного или последующего длительного лечения. Общие компоненты яда ямкоголовых змей способствуют развитию отека, геморрагий, а иногда и некроза в области укуса. При имеющейся широкой доступности противоядий экстренная хирургическая коррекция при укусах змей требуется крайне редко [66].

Хирургическая обработка раны

Подавляющее большинство пациентов после укусов ямкоголовыми змеями выздоравливают без хирургического вмешательства. Изредка тяжелые отравления при укусах змей рода Crotalus требуют оперативного вмешательства с целью хирургической обработки раны, в то время как укусы медноголового щитомордника редко приводят к ранам, требующим хирургической обработки [98]. Исторически агрессивная хирургическая тактика ошибочно рассматривалась как подход, позволяющий оценить рану, уменьшающий выраженность болевого синдрома, предотвращающий развитие компартмент-синдрома и дальнейшее омертвение тканей [99]. В серии случаев 54 пациентов, которым проводилась эксцизия тканей с геморрагическими изменениями, частота осложнений была значительно выше, чем при проведении только консервативного лечения [100]. При гистологическом исследовании иссеченных тканей были обнаружены как некротизированные, так и живые мышечные волокна, свидетельствующие, что такая ткань может регенерировать [101, 102]. Ввиду высокого риска осложнений, сопровождающих хирургическое лечение, а также на фоне прогресса в лекарственном лечении укусов змей, на раннем этапе хирургические вмешательства противопоказаны. Иссечение тканей не должно производиться рутинно, однако удаление некротических тканей и геморрагических везикул на 3-5 день, согласно общепринятым в хирургии принципам, может иметь положительный эффект [103]. При развитии вторичной инфекции может возникнуть необходимость в более широком иссечении тканей и назначении антибиотикотерапии. (Уровень рекомендации – 1B).

Компартмент-синдром: фасциотомия и пальцевая дермотомия

Истинный компартмент-синдром относится к редким осложнениям при укусах змей. В то же время он может приводить к стойкой потере трудоспособности в случае поздней его диагностики. Диагностировать компартмент-синдром бывает сложно, поскольку ранние его признаки, такие как боль при пассивном сгибании или напряжение мышц конечности, идентичны таковым при укусе ямкоголовых змей. Патофизиологические изменения в тканях, происходящие при действии змеиного яда отличается от таковых при компартмент-синдроме и вызваны развитием поверхностного отека и воспаления в большей степени в подкожной клетчатке, чем в субфасциальных пространствах. В то же время в случаях, когда яд накапливается в пределах мышечного компартмента, введение противозмеиной сыворотки может предотвращать или купировать развитие компартмент-синдрома [66]. В целом, проведение фасциотомии с целью снижения внутритканевого давления показано только в редких случаях и обычно не рекомендуется, уступая место более предпочтительному введению противоядия [103-106]. В экспериментальном исследовании на кроликах введение противозмеиной сыворотки показало лучший эффект в плане сохранения мышечной функции по сравнению как с фасциотомией, так и в случае сочетания фасциотомии с введением противоядия [102]. В серийном исследовании 550 пациентов, укушенных змеями, ни один из них не потребовал проведения фасциотомии [80], а поданным еще одного обзора, фасциотомия была проведена только в 2-х из 1257 случаев [101]. (Уровень рекомендации – 1B)

Динамическое наблюдение должно проводиться в течение 36 часов, поскольку выраженность отека в эти сроки максимальная. При наличии подозрения на развитие компартмент-синдрома, например, при выраженном отеке, не купирующемся на фоне введения адекватной дозы противозмеиной сыворотки или при развитии соответствующих клинических симптомов (нарастающая боль, парестезии, бледность и пр.), следует провести измерение тканевого давления. Если внутритканевое давление превышает 35-40 мм рт.ст., следует поставить предположительный диагноз «компартмент-синдром» и назначить консультацию хирурга [107]. Поскольку нет единого консенсуса по поводу того, при каких показателях внутритканевого давления следует ставить диагноз «компартмент-синдром», в случае подозрения на развитие этого осложнения следует тщательно оценивать клинические признаки и измерение внутритканевого давления в динамике. Необходимо повторно ввести противозмеиную сыворотку (4-6 стандартных доз) и наблюдать за конечностью на предмет нейроваскулярных изменений, а также повторно измерять внутритканевое давление. Раннее и активное применение противозмеиной сыворотки практически всегда предотвращает необходимость фасциотомии. В то же время, в редких случаях, когда пациент не отвечает на лечение, решение о проведении фасциотомии должно приниматься хирургом в сроки до 6 часов при наличии нейрососудистых нарушений на фоне роста внутритканевого давления, даже несмотря на введенное противоядие [66]. (Уровень рекомендации – 1С)

Пальцы ввиду их малого диаметра имеют ограниченное пространство для развития в них отека. Змеиные укусы с вовлечением пальцев описаны в 21% случаев[107]. Точного метода измерения внутритканевого давления в пальцах не существует. В то же время напряженный отек, бледность, отсутствие чувствительности в пальце при плохом капиллярном наполнении заставляет с большей долей вероятности заподозрить компартмент-синдром. Решение о проведении дермотомии должно опираться на исследование нейрососудистого статуса и данных ультразвуковой допплерографии сосудов пальца [66]. При наличии показаний для дермотомии, она проводится в виде продольного рассечения только кожи от основания до уровня дистального межфалангового сустава и может выполняться под местной анестезией. Как и в случае с фасциотомией, необходимость в проведении дермотомии возникает редко. (Уровень рекомендации – 1С)

Раздел 6: Особые группы пациентов

К оглавлению

Беременные женщины

Беременные женщины при укусе гадюковыми змеями должны наблюдаться в тесном сотрудничестве с акушерами-гинекологами. Отравления змеиным ядом могут приводить к осложнениям со стороны плода, и до 20% описанных отравлений во время беременности привели к внутриутробной смерти плода (как в случаях введения противозмеиной сыворотки, так и без нее). Побочных реакций на введение противозмеиной сыворотки со стороны матери или плода не описано, однако, отдавая должное патофизиологии отравления, плод имеет больший риск для развития осложнений, связанных с коагулопатией, например, отслойки плаценты [109]. В связи с этим пациенткам после укуса змеи на фоне беременности должна вводиться противозмеиная сыворотка по схеме на фоне обследования и мониторинга плода [110]. (Уровень рекомендации – 1С)

Дети

Дети должны получать противозмеиную сыворотку в той же дозе, что и взрослые. Сыворотка обезвреживает змеиный яд, и поэтому ее доза рассчитывается исходя из количества введенного яда, а не на массу тела пациента. Противозмеиная сыворотка продемонстрировала безопасность при применении ее у детей всех возрастных групп [93, 111-115]. (Уровень рекомендации – 1B)

Аллергические или анафилактические реакции

Реакции гиперчувствительности и сывороточная болезнь в ответ на введение противозмеиной сыворотки (при лечении FabAV) отмечены в 8% и 13% соответственно [116]. Некоторые из них могут протекать в тяжелой форме, и медицинский персонал должен быть готов к введению эпинефрина (адреналина), стероидов, антигистаминных препаратов и экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей [7]. Сразу после купирования аллергической реакции ослабление эффекта действия яда выходит на первый план по значимости, и врачу следует продолжить медленное введение оставшегося количества противоядия (потенциальный положительный эффект в этом случае может иметь большее разведение сыворотки до 1000 мл в противовес обычным 250 мл). (Уровень рекомендации – 1С)

Превентивное введение прометазина, гидрокортизона или преднизолона в рандомизируемом контролируемом исследовании не продемонстрировала эффекта в виде снижения количества побочных реакций на противозмеиную сыворотку [117]. Несмотря на то, что гидрокортизон в сочетании с хлорфенирамином или эпинефрином (адреналином) могут снижать риск развития побочных реакций, применение таких комбинаций изучалось в сочетании с противозмеиными сыворотками не овечьего происхождения и показало значительно большую частоту развития анафилактических реакций [118, 119]. Предварительное введение противоаллергических препаратов с целью профилактики аллергических реакций должно проводиться у пациентов с аллергией на противозмеиную сыворотку в анамнезе, а также решение о ее проведении может приниматься в отношении пациентов с сопутствующей астмой, атопией или мультивалентной аллергией. (Уровень рекомендации – 1B)

Пациенты в критическом состоянии

У пациентов в тяжелом состоянии поддерживающая терапия и введение противозмеиной сыворотки являются ключевыми направлениями лечения. Вазодилатация, плазмопотеря на уровне капилляров, формирование «третьего пространства» или геморрагические осложнения могут приводить к гипотензии и шоку, требующим инфузионной терапии. Коррекция дегидратации путем внутривенного введения кристаллоидных растворов должно начато одновременно с введением противоядия, поскольку противозмеиная сыворотка является основным методом лечения [120]. Если гипотензия продолжает сохраняться, несмотря на введение противозмеиной сыворотки и инфузионную терапию, для поддержки гемодинамики рекомендовано применение вазопрессоров (Уровень рекомендации – 1B)

Нейротоксические симптомы при укусе таких видов змей, как мойавский ромбический гремучник (Crotalus scutulatus), могут быть сильно выраженными. В то же время, противозмеиная сыворотка имеет относительно слабую эффективность в отношении купирования пресинаптической нейротоксичности. Это в большей степени справедливо в отношении пациентов с поздно выявленными симптомами парлича, самым ранним из которых является птоз [6]. Пациенты с симптомами паралича должны быть тщательно обследованы. Интубация и искусственная вентиляция легких при наличии показаний должна проводиться на раннем этапе, так как это может оказаться жизнеспасающей процедурой. (Уровень рекомендации – 1С)

Острая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза может быть купирована стандартными методами форсированной гидратации, защелачивания мочи и, по показаниям, диализа [121]. (Уровень рекомендации – 1С)

Дыхательная недостаточность (не связанная с анафилаксией) была зарегистрирована у 8% пациентов в критическом состоянии после отравления, из них 4% потребовали механической вентиляции с целью респираторной поддержки [122]. (Уровень рекомендации – 1B).

Трансфузия компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитарной массы) может быть полезна для поддержания нормальных значений гематокрита и в случае выраженного геморрагического синдрома. В то же время, в отличие от противозмеиной сыворотки, трансфузия компонентов крови не купирует и даже не уменьшает выраженность коагулопатии. Поэтому введение сыворотки должно проводиться на самом раннем этапе и рассматриваться в качестве основного ключевого направления лечения, а трансфузионная терапия остается лечебным резервом на случай развития тяжелых угрожающих жизни кровотечений или анемии, устойчивой к лечению противозмеиной сывороткой [123]. (Уровень рекомендации – 1С)

В литературе описаны также редкие и нехарактерные осложнения укусов змей. Описан случай развития гиперкоагуляции с развитием множественной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, возникшей после изначальной гипокоагуляции с гипофибриногенемией [124]. В нескольких исследованиях представлены случаи отравления, при которых отмечено отсутствие линейной зависимости купирования тромбоцитопении при увеличении дозы вводимой сыворотки [125]. Описано два случая обширного ишемического инсульта после применения поливалентной сыворотки против яда ямкоголовых змей Fab (овечьей) после укуса гремучими змеями [126]. Обзор литературы выявил, что в 0,5% случаев после укусов ямкоголовыми змеями, при которых проводилось лечение противозмеиной сывороткой, возникли поздние осложнения, потребовавшие повторной госпитализации, такие как кровотечения, потребовавшие проведения гемотрансфузии [127], а также один случай, закончившийся смертельным исходом [128]. Исследуемая в настоящий момент лошадиная F(ab)2 сыворотка против яда ямкоголовых змей, пока не поступившая в продажу, показала потенциальную возможность снижения риска развития подобных подострых коагулопатий и кровотечения [129]. При возникновении подобных геморрагических осложнений может потребоваться повторное введение противозмеиной сыворотки (Уровень рекомендации – 2С)

Заключение

Укусы гадюковых змей могут приводить к тяжелым осложнениям и летальному исходу, и поэтому должны лечиться в соответствии с четкими доказательно-обоснованными стандартами. Укусы ямкоголовых змей чаще всего оказывают местный эффект в виде отека и повреждения тканей, а также могут проявляться системными эффектами (включая коагулопатию, нейротоксиичность или гипотензию). Прогрессирование данных эффектов может быть остановлено своевременным введением противозмеиной сыворотки.

Более серьезные отравления характеризуются выраженными местными проявлениями и жизнеопасными системными сдвигами, которые требуют повторного введения сыворотки и тщательно контролируемой поддерживающей терапии. Частые осмотры в динамике и тщательная фиксация границ прогрессирования местного поражения тканей или лабораторных показателей играют значительную роль в лечении после укусов змей. Консультация токсиколога или токсикологического центра имеют важное значение для правильного лечения.

И в заключение, данное руководство посвящено ямкоголовым змеям США и Канады и не может быть безопасно применено по отношению к другим видам или географическим регионам.

Источники

К оглавлению

1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians’ task force. Chest. 2006;129:174–181.
2. Cardwell Recognizing dangerous snakes in the United States and Canada: a novel 3-step identification method. Wilderness Environ Med. 2011;22:304–308.
3. Torstrom SM, Pangle KL, Swanson Shedding subspecies: the influence of genetics on reptile subspecies taxonomy. Mol Phylogenet Evol. 2014;76:134–143.
4. Douglas ME, Douglas MR, Schuett GW, Porras LW, Holycross Phylogeography of the Western rattlesnake (Crotalus viridis) complex, with emphasis on the Colorado Plateau. In: Schuett GW, Höggren M, Douglas ME, Greene HW, eds. Biology of the Vipers. Eagle Mountain, UT: Eagle Mountain Publishing; 2002:11–50.
5. Weinstein SA, Minton SA, Wilde 1985. The distribution among ophidian venoms of a toxin isolated from venom of the Mojave rattlesnake (Crotalus scutulatus scutulatus). Toxicon. 1985;23:825–844.
6. Weinstein SA, Dart RC, Staples A, White Envenomations: an overview of clinical toxinology for the primary care physician. Am Fam Phys. 2009;80:793–802.
7. Costello MW, Heins A, Zirkin Diagnosis and management of North American snake and scorpion envenomations. EBMedicine.net. 2006;8:1–28.
8. Peterson CR, Gibson AR, Dorcas Snake thermal ecology: the causes and consequences of body- temperature variation. In: Seigel RA, Collins JT, eds. Snakes: Ecology and Behavior. New York: McGraw- Hill; 1993:241–314.
9. Taylor EN, DeNardo DF, Malawy A comparison between point- and semi-continuous sampling for assessing body temperature in a free-ranging ectotherm. J Thermal Biol. 2004;29:91–96.
10. Beaupre Time-energy use in timber rattlesnakes. In: Hayes WK, Beaman KR, Cardwell MD, Bush SP, eds. The Biology of Rattlesnakes. Loma Linda, CA: Loma Linda University Press; 2008:111–122.
11. Klauber Rattlesnakes—Their Habits, Life Histories, and Influence on Mankind. 2nd ed. Berkeley, CA: University of California Press; 1972. WMS Practice Guidelines for Pitviper Envenomations 483
12. Mackessy Venom composition in rattlesnakes: trends and biological significance. In: Hayes WK, Beaman KR, Cardwell MD, Bush SP, eds. The Biology of Rattlesnakes. Loma Linda, CA: Loma Linda University Press; 2008:495–509.
13. Rokyta DR, Lemmon AR, Margres MJ, Aronow The venom-gland transcriptome of the Eastern diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus). BMC Genomics. 2012;312:1–23.
14. Daltry JC, Wüster W, Thorpe Diet and snake venom evolution. Nature. 1996;379:537–540.
15. Barlow A, Pook CE, Harrison RA, Wüster Coevolution of diet and prey-specific venom activity supports the role of selection in snake venom evolution. Proc R Soc B. 2009;276:2443–2449.
16. Rokyta DR, Wray KP, Margres The genesis of an exceptionally lethal venom in the timber rattlesnake (Crotalus horridus) revealed through comparative venom-gland transcriptomatics. BMC Genomics. 2013;14:394.
17. Minton SA, Weinstein Geographic and ontogenetic variation in the venom of the Western diamondback rattlesnake (Crotalus atrox). Toxicon. 1986;24:71–80.
18. Straight RC, Glenn JL, Wolt TB, Wolfe Regional differences in content of small basic peptide toxins in the venoms of Crotalus adamanteus and Crotalus horridus. Comp Biochem Physiol B. 1991;100:51–58.
19. Massey DJ, Calvete JJ, Sánchez EE, et Venom variability and envenoming severity outcomes of the Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave rattlesnake) from Southern Arizona. J Proteomics. 2012;75:2576– 2587.
20. Mackessy SP, Williams K, Ashton Ontogenetic variation in venom composition and diet of Crotalus oreganus concolor: a case of venom paedomorphosis? Copeia. 2003;4:769–782.
21. Minton SA, Minton Venomous Reptiles. New York: Scribners; 1980.
22. Rael ED, Lieb CS, Maddux N, Varela-Ramirez A, Perez Hemorrhagic and Mojave toxins in the venoms of the offspring of two Mojave rattlesnakes (Crotalus scutulatus scutulatus). Comp Biochem Physiol B. 1993;106:595–600.
23. Du X, Clemetson Reptile C-type lectins. In: Mackessy SP, ed. Handbook of Venoms and Toxins of Reptiles. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010:359–376.
24. Mackessy Venom ontogeny in the Pacific rattlesnakes. Copeia. 1988:92–101.
25. Glenn JL, Straight The rattlesnakes and their venom yield and lethal toxicity. In: Tu A, ed. Rattlesnake Venoms, Their Actions and Treatment. New York: Marcel Dekker; 1982.
26. Janes DN, Bush SP, Kolluru Large snake size suggests increased snakebite severity in patients bitten by rattlesnakes in Southern California. Wilderness Environ Med. 2010;21:120–126.
27. O’Neil ME, Mack KA, Gilchrist J, Wozniak Snakebite injuries treated in United States emergency departments, 2001–2004. Wilderness Environ Med. 2007;18:281–287.
28. Parrish Incidence of treated snakebites in the United States. Public Health Rep. 1966;8:269–276.
29. Gold BS, Dart RC, Barish Bites of venomous snakes. N Engl J Med. 2002;347:347–356.
30. Langley Animal-related fatalities in the United States—an update. Wilderness Environ Med. 2005;16: 67–74.
31. Forrester JA, Holstege CP, Forrester Fatalities from venomous and non-venomous animals in the United States (1999–2007). Wilderness Environ Med. 2012;23:146–152.
32. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR, Bailey JE, Ford Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ national poison data system (NPDS): 30th annual report. Clin Toxicol. 2013;51:949–1229.
33. Morandi N, Williams Snakebite injuries: contributing factors and intentionality of exposure. Wilderness Environ Med. 1997;8:152–155.
34. Wingert WA, Chan Rattlesnake bites in Southern California and rationale for recommended treatment. West J Med. 1988;148:37–44.
35. Morgan BW, Lee C, Damiano L, Whitlow K, Geller Reptile envenomation 20-year mortality as reported by US medical examiners. South Med J. 2004;97:642–644.
36. Kurecki B, Brownlee Venomous snakebites in the United States. J Fam Pr
37. Suchard JR, LoVecchio Envenomations by rattlesnakes thought to be dead. N Engl J Med. 1999;340:1930.
38. Warrell Snake bite. Lancet. 2010;375:77–88.
39. Herbert SS, Hayes Denim clothing reduces venom expenditure by rattlesnakes striking defensively at model human limbs. Ann Emerg Med. 2009;54:830–836.
40. Greene The ecological and behavioral context for pitviper evolution. In: Campbell JA, Brodie ED, eds. Biology of the Pitvipers. Tyler, TX: Selva; 1992:107–118.
41. Reinert HK, Cundall D, Bushar Foraging behavior of the timber rattlesnake, Crotalus horridus. Copeia. 1984:976–981.
42. Gregory Communal denning in snakes. In: Seigel RA, Hunt LE, Knight JL, Zuschlag NL. Vertebrate Ecology and Systematics: A Tribute to Henry S. Fitch. Lawrence, KS: University of Kansas; 1984:57–75.
43. Sexton OJ, Jacobson P, Bramble Geographic variation in some activities associated with hibernation in neartic pitvipers. In: Campbell JA, Brodie ED, eds. Biology of the Pitvipers. Tyler, TX: Selva; 1992:337–345.
44. Hayes WK, Herbert SS, Rehling GC, GENNARO Factors that influence venom expenditure in viperids and other snake species during predatory and defensive contexts. In: Schuett GW, Höggren M, Douglas ME. Biology of the Vipers. Eagle Mountain, UT: Eagle Mountain Publishing; 2002:207–233.
45. Minton Bites by non-native venomous snakes in the United States. Wilderness Environ Med. 1996;7:297–303.
46. Michael GC, Thacher TD, Shehu The effect of prehospital care for venomous snake bite on outcome in Nigeria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2011;105:95–101.
47. Ashton J, Baker SN, Weant When snakes bite: the management of North American Crotalinae snake envenomation. Adv Emerg Nurs J. 2011;33:15–22.
48. Anz AW, Schweppe M, Halvorson J, Bushnell B, Sternberg M, Koman Management of venomous snakebite injury to the extremities. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:749.
49. Quinn RH, Wedmore I, Johnson E, et Wilderness Medical Society practice guidelines for basic wound management in the austere environment. Wilderness Environ Med. 2014;25:295–310.
50. Lavonas EJ, Ruha AM, Banner W, et Unified treatment algorithm for the management of crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med. 2011;11:2.
51. Wall British Military snake-bite guidelines: pressure immobilization. J R Army Med Corps. 2012;158:194–198.
52. Tanen DA, Ruha AM, Graeme KA, Curry Epidemiology and hospital course of rattlesnake envenomations cared for at a tertiary referral center in central Arizona. Acad Emerg Med. 2001;8:177– 182.
53. Boyer LV, Seifert SA, Clark RF, et Recurrent and persistent coagulopathy following pit viper envenomation. Arch Intern Med. 1999;159:706–710.
54. Richardson WH, Goto CS, Gutglass DJ, Williams SR, Clark Rattlesnake envenomation with neurotoxicity refractory to treatment with crotaline Fab antivenom. Clin Toxicol (Phila). 2007;45:472– 475.
55. Alberts MB, Shalit M, LoGalbo Suction for venomous snakebite: a study of «mock venom» extraction in a human model. Ann Emerg Med. 2004;43:181–186.
56. Riggs BS, Smilkstein MJ, Kulig KW, et Rattlesnake envenomation with massive oropharyngeal edema following incision and suction. Abstract presented at: AACT/AAPCC/ABMT/CAPCC Annual Scientific Meeting; October 2, 1987; Vancouver, BC, Canada.
57. Bush SP, Hegewald K, Green SM, et Effects of a negative-pressure venom extraction device [Extractor] on local tissue injury after artificial rattlesnake envenomation in a porcine model. Wilderness Environ Med. 2000;11:180–188.
58. Bush SP, Hardy Immediate removal of Extractor is recommended [Letter]. Ann Emerg Med. 2001;38:607–608.
59. Bush Snakebite suction devices don’t remove venom: they just suck. Ann Emerg Med. 2004;43:187–188.
60. Hardy A review of first aid measures for pitviper bite in North America with an appraisal of Extractor suction and stun gun electroshock. In: Campbell JA, Brodie ED, eds. Biology of the Pitvipers. Tyler, TX: Selva Publishing; 1992:405–441.
61. Johnson E, Kardong K, Mackessy Electric shocks are ineffective in treatment of lethal effects of rattlesnake envenomation in mice. Toxicon. 1987;25:1347–1349.
62. Howe N, Meisenheimer Electric shock does not save snakebitten rats. Ann Emerg Med. 1988;17:254–256.
63. Welch BE, Gales Use of stun guns for venomous bites and stings: a review. Wilderness Environ Med. 2001;12:111–117.
64. Frank Snakebite or frostbite: what are we doing? An evaluation of cryotherapy for envenomation. Calif Med. 1971;114:25.
65. Watt Poisonous snakebite treatment in the United States. JAMA. 1978;240:654–656.
66. Toschlog EA, Bauer CR, Hall EL, Dart RC, Khatri V, Lavonas Surgical considerations in the management of pit viper snake envenomation. J Am Coll Surg. 2013;217:726–735.
67. Theakston An objective approach to antivenom therapy and assessment of first-aid measures in snake bite. Ann Trop Med Parasitol. 1997;91:857–865.
68. Amaral CF, Campolina D, Dias MB, Bueno CM, Rezende Tourniquet ineffectiveness to reduce the severity of envenoming after Crotalus durissus snake bite in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Toxicon. 1998;36:805–808.
69. Bush SP, Green SM, Laack TA, Hayes WK, Cardwell MD, Tanen Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model. Ann Emerg Med. 2004;44:599–604.
70. Currie BJ, Canale E, Isbister Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study. Emerg Med Australas. 2008;20:267–270.
71. Meggs WJ, Courtney C, O’Rourke D, Brewer Pilot studies of pressure-immobilization bandages for rattlesnake envenomations. Clin Toxicol (Phila). 2010; 48:61–63.
72. Norris RL, Ngo J, Nolan K, Hooker Physicians and lay people are unable to apply pressure immobilization properly in a simulated snakebite scenario. Wilderness Environ Med. 2005;16:16–21.
73. Canale E, Isbister GK, Currie Investigating pressure bandaging for snakebite in a simulated setting: bandage type, training and the effect of transport. Emerg Med Australas. 2009;21:184–190.
74. Simpson ID, Tanwar PD, Andrade C, Kochar DK, Norris The Ebbinghaus retention curve: training does not increase the ability to apply pressure immobilization in simulated snake bite—implications for snake bite first aid in the developing world. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102:451–459.
75. Seifert S, White J, Currie Pressure bandaging for North American snakebite? No! Clin Toxicol (Phila). 2011;49:883–885.
76. American College of Medical Toxicology; American Academy of Clinical Toxicology; American Association of Poison Control Centers; European Association of Poison Control Centres and Clinical Toxicologists; International Society on Toxinology; Asia Pacific Association of Medical Pressure immobilization after North American Crotalinae snake envenomation. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:881–882.
77. Young BA, Zahn Dry bites are real. Venom flow in rattlesnakes: mechanics and metering. J Exp Biol. 2001;204:4345–4351. WMS Practice Guidelines for Pitviper Envenomations 485
78. Hayes Factors associated with the mass of venom expended by prairie rattlesnakes (Crotalus v. viridis) feeding on mice. Toxicon. 1992;30:449–460.
79. Young BA, Lee CE, Daley Do snakes meter venom? BioScience. 2002;52:1121–1126.
80. Russell FE, Carlson RW, Wainschel J, Osborne Snake venom poisoning in the United States. JAMA. 1975;233:341–344.
81. Clark RF, Selden BS, Furbee The incidence of wound infection following crotalid envenomation. J Emerg Med. 1993;11:583–586.
82. Kerrigan KR, Mertz BL, Nelson SJ, Dye Antibiotic prophylaxis for pit viper envenomation: prospective, controlled trial. World J Surg. 1997;21:369–373.
83. LoVecchio F, Klemens J, Welch S, Rodriguez Antibiotics after rattlesnake envenomation. J Emerg Med. 2002;23:327–328.
84. Jorge MT, Malaque C, Ribeiro LA, et Failure of chloramphenicol prophylaxis to reduce the frequency of abscess formation as a complication of envenoming by Bothrops snakes in Brazil: a double- blind randomized controlled trial. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004;98:529–534.
85. Cowin DJ, Wright T, Cowin Long-term complications of snake bites to the upper extremity. J South Orthop Assoc. 1998;7:205–211.
86. Levine M, Ruha AM, Padilla-Jones A, Gerkin R, Thomas Bleeding following rattlesnake envenomation in patients with preenvenomation use of antiplatelet or anticoagulant medications. Acad Emerg Med. 2014;21:301–337.
87. Weinstein SA, Warrell DA, White J, Keyler “Venomous” bites from non-venomous snakes: a critical analysis of risk and management of “colubrid” snake bites. London: Elsevier; 2011.
88. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:13–15.
89. Spano S, Vohra R, Macias Long-term complications of rattlesnake bites: a telephone survey from central California. Wilderness Environ Med. 2014;25:210–213.
90. Cheng AC Management of Crotalinae (rattlesnake, water moccasin [cottonmouth], or copperhead) bites in the United Available at: www.uptodate.com. July 2012. Accessed February 26, 2015.
91. Quan AN, Quan D, Curry Improving Crotalidae polyvalent immune Fab reconstitution times. Am J Emerg Med. 2010;28:593–595.
92. Lavonas EJ, Chaeffer TH, Kokko J, et Crotaline Fab antivenom appears to be effective in cases of severe North American pit viper envenomation: an integrative review. BMC Emerg Med. 2009;9:13.
93. Goto CS, Feng Crotalidae polyvalent immune Fab for the treatment of pediatric crotaline envenomation. Pediatr Emerg Care. 2009;25:273–282.
94. Keating GM. Crotalidae polyvalent immune Biodrugs. 2011;25(2):69–76.
95. Yin S, Kokko J, Lavonas E, et Factors associated with difficulty achieving initial control with Crotalidae polyvalent immune Fab antivenom in snakebite patients. Acad Emerg Med. 2010;18:46–52.
96. Boyer LV, Seifert SA, Cain Recurrence phenomena after immunoglobulin therapy for snake envenomations: part 2. Guidelines for clinical management with crotaline Fab antivenom. Ann Emerg Med. 2001;37:196–201.
97. Ruha AM, Curry SC, Albrecht C, Riley B, Pizon Late hematologic toxicity following treatment of rattlesnake envenomation with Crotalidae polyvalent immune Fab antivenom. Toxicon. 2011;57:53–59.
98. Rampal P, Moore N, Van Ganse E, et Comparative tolerability of paracetamol, aspirin and ibuprofen for short-term analgesia in patients with musculoskeletal conditions: results in 4291 patients. J Int Med Res. 2002;30:301–308.
99. Glass Early debridement in pit viper bites. JAMA. 1976;235:2513–2516.
100. Huang TT, Lynch JB, Larson DL, Lewis The use of excisional therapy in the management of snakebite. Ann Surg. 1974;179:598.
101. Hall Role of surgical intervention in the management of crotaline snake envenomation. Ann Emerg Med. 2001;37:175–180.
102. Rossi MA, Peres LC, de Paola F, Cupo P, Hering SE, Azevedo-Marques Electron-microscopic study of systemic myonecrosis due to poisoning by tropical rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) in humans. Arch Pathol Lab Med. 1989;113:169–173.
103. Stewart RM, Page CP, Schwesinger WH, McCarter R, Martinez J, Aust Antivenin and fasciotomy/debridement in the treatment of the severe rattlesnake bite. Am J Surg. 1989;158:543–547.
104. Cumpston Is there a role for fasciotomy in Crotalinae envenomations in North America? Clin Toxicol. 2011;49:351–365.
105. Tanen DA, Danish DC, Clark Crotalidae polyvalent immune Fab antivenom limits the decrease in perfusion pressure of the anterior leg compartment in a porcine crotaline envenomation model. Ann Emerg Med. 2003;41:384–390.
106. Tanen DA, Danish DC, Grice GA, Riffenburgh RH, Clark Fasciotomy worsens the amount of myonecrosis in a porcine model of crotaline envenomation. Ann Emerg Med. 2004;44:99–104.
107. Walker JP, Morrison Current management of copperhead snakebite. J Am Coll Surg. 2011;212:470–474.
108. LaMonica GE, Seifert SA, Rayburn Rattlesnake bites in pregnant women. J Reprod Med. 2010;55:520–522.
109. Zugaib M, de Barros AC, Bittar RE, Burdmann EA, Neme Abruptio placentae following snake bite. Am J Obstet Gynecol. 1985;151:754–755.
110. Langley Snakebite during pregnancy: a literature review. Wilderness Environ Med. 2010;21:54–486 Kanaan et al
111. Offerman SR, Bush SP, Moynihan JA, Clark Crotaline Fab antivenom for the treatment of children with rattlesnake envenomation. Pediatrics. 2002;110:968–971.
112. Shaw BA, Hosalkar Rattlesnake bites in children: antivenin treatment and surgical indications. J Bone Joint Surg Am. 2002;9:1624–1629.
113. Trinh HH, Hack Use of CroFab antivenin in the management of a very young pediatric copperhead envenomation. J Emerg Med. 2005;29:159–162.
114. Pizon AF, Riley BD, LoVecchio F, Gill Safety and efficacy of Crotalidae polyvalent immune Fab in pediatric crotaline envenomations. Acad Emerg Med. 2007;14: 373–376.
115. Campbell BT, Corsi JM, Boneti C, Jackson RJ, Smith SD, Kokoska Pediatric snakebites: lessons learned from 114 cases. J Pediatr Surg. 2008;43:1338–1341.
116. Schaeffer TH, Khatri V, Reifler LM, Lavonas Incidence of immediate hypersensitivity reaction and serum sickness following administration of Crotalidae polyvalent immune Fab antivenom: a meta- analysis. Acad Emerg Med. 2012;19:121–131.
117. Nuchprayoon I, Pongpan C, Sripaiboonkij The role of prednisolone in reducing limb oedema in children bitten by green pit vipers: a randomized, controlled trial. Ann Trop Med Parasitol. 2008;102:643–649.
118. Gawarammana IB, Kularatne SA, Dissanayake WP, et Parallel infusion of hydrocortisone þ/- chlorpheniramine bolus injection to prevent acute adverse reactions to antivenom for snakebites. Med J Aust. 2004;180:20–23.
119. De Silva HA, Pathmeswaran A, Ranasinha CD, et Low-dose adrenaline, promethazine, and hydrocortisone in the prevention of acute adverse reactions to antivenom following snakebite: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS Med. 2011;8:e1000435.
120. Schaeffer RC, Carlson RW, Puri VK, et The effects of colloidal and crystalloidal fluids on rattlesnake venom shock in the rat. J Pharmacol Exp Ther. 1978;206: 687–695.
121. Jansen PW, Perkin RM, Van Stralen Mojave rattlesnake envenomation: prolonged neurotoxicity and rhabdomyolysis. Ann Emerg Med. 1992;21:322–325.
122. Brooks DE, Graeme KA, Ruha AM, Tanen Respiratory compromise in patients with rattlesnake envenomation. J Emerg Med. 2002;23:329–332.
123. Burgess JL, Dart Snake venom coagulopathy: use and abuse of blood products in the treatment of pit viper envenomation. Ann Emerg Med. 1991;20:795–801.
124. Bhagat R, Sharma K, Sarode R, Shen Delayed massive pulmonary thromboembolic phenomenon following envenomation by Mojave rattlesnake (Crotalus scutulatus). Thromb Haemost. 2010;104:186–188.
125. Bush SP, Wu VH, Corbett Rattlesnake venominduced thrombocytopenia response to Antivenin (Crotalidae) Polyvalent: a case series. Acad Emerg Med. 2000;7:181–185.
126. Bush SP, Mooy GG, Phan Catastrophic acute ischemic stroke after Crotalidae polyvalent immune Fab (ovine)-treated rattlesnake envenomation. Wilderness Environ Med. 2014;25:198–203.
127. Lavonas EJ, Khatri V, Daugherty C, et Medically significant late bleeding after treated crotaline envenomation: a systematic review. Ann Emerg Med. 2014;63: 71–78.
128. Kitchens C, Eskin Fatality in a case of envenomation by Crotalus adamanteus initially successfully treated with polyvalent ovine antivenom followed by recurrence of defibrinogenation syndrome. J Med Toxicol. 2008;4: 180–183.
129. Bush SP, Ruha AM, Seifert SA, et Comparison of F (ab’)2 versus Fab antivenom for pit viper envenomation: a prospective, blinded, multicenter, randomized clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2014;31:1–9

Сообщение Практическое руководство общества экстремальной медицины (WMS) по лечению укусов гадюковых змей США и Канады появились сначала на Девятый вызов | The 9th Call |.

Кто хочет разобраться, что такое первая, скорая, неотложная, экстренная медицинская помощь, санавиация, медицина катастроф и «а разве это не одно и то же?», тому сюда.

В этой заметке мы почти не касаемся проблематики «скорой помощи», а пытаемся описать, какой видят ее законодатели и организаторы здравоохранения (возможно, здесь и кроются корни некоторых проблем). Также мы попытались обратить внимание на некоторые существенные различия в организации экстренной медицинской помощи в разных регионах. Все утверждения подкреплены ссылками на нормативные документы, которые можно скачать или просмотреть на сайте, либо ссылками на другие источники. Вся информация получена из открытых источников.

Просим заметить, что мы не рассматриваем здесь вопросы финансирования различных видов медицинской помощи — это большая тема, требующая отдельного обсуждения (хотя корней проблем там, наверное, больше).

Люди время от времени внезапно заболевают и получают травмы, им нужно в этой ситуации помочь, и общие принципы этой помощи (и охраны здоровья вообще) в России определены федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (скачать PDF). При этом нужно помнить, что каждый субъект Российской Федерации строит свою систему здравоохранения, и ситуация на местах со скорой помощью в областях и республиках нашей бескрайней Родины может значительно различаться.

Начнем с самого простого и очень важного. Многие знают, но некоторые (даже врачи) – до сих пор не разобрались. Есть первая помощь, а есть медицинская, и это в корне разные понятия. Медицинскую помощь оказывают только медицинские организации (см. статью 32 323-ФЗ). Первая помощь – это некий набор мероприятий, которые проводят лица без медицинского образования при угрожающих жизни и здоровью состояниях (статья 31 323-ФЗ).

Первая помощь

Вернуться к оглавлению
Минздрав России (тогда еще Минздравсоцразвития) своим приказом от 04.05.2012 № 477н утвердил перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и перечень мероприятий по оказанию первой помощи – то есть КОГДА ее оказывать и ЧТО ДЕЛАТЬ. Перечень состояний закрытый, он состоит всего из 8 позиций:

1. Отсутствие сознания.
2. Остановка дыхания и кровообращения.
3. Наружные кровотечения.
4. Инородные тела верхних дыхательных путей.
5. Травмы различных областей тела.
6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.
7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур.
8. Отравления.

Как вы можете видеть, не нужно быть врачом, чтобы заподозрить эти состояния. Равно как не нужно медицинское образование, чтобы выполнить указанные в приказе мероприятия первой помощи. Нужно всего лишь пройти обучение, но где и по каким программам – Минздрав пока не решил. Перечень мероприятий, если интересно, можно посмотреть в прилагаемом приказе, но сразу скажем: там нет никаких инъекций и вообще назначения каких-либо лекарств. Есть давление руками на грудину, дыхание «рот в рот», остановка кровотечения, транспортная иммобилизация. К сожалению, из-за отсутствия единого понимания многие программы по первой помощи (например, в рамках обучения по охране труда) грешат такими разделами как «оказание помощи при травматическом шоке» (это диагноз, а его может установить только медработник) или предполагают назначение медикаментов (это уже медицинская помощь).

Все граждане нашей страны делятся на две группы. Лица, которые ОБЯЗАНЫ оказывать первую помощь и лица, которые ИМЕЮТ ПРАВО ее оказывать. Обязаны полицейские, пожарные и спасатели, но не только (другие группы менее многочисленны и определены отдельными нормативными актами). Имеют право все, кто прошел подготовку и (или) имеют навык.

Если человек имеет медицинское образование, работает в медицинской организации и в его должностные обязанности входит осуществление медицинской деятельности, такой человек называется медицинским работником (смотри 323-ФЗ). Если рабочий день медицинского работника закончился, и он покинул пределы медицинской организации, то встретившись с на улице с каким-то состоянием из перечня, он будет иметь право оказать только ПЕРВУЮ помощь. То есть провести только те мероприятия, которые указаны в приказе 477н.

Многих смущает наследие военной медицины: там сохраняются виды помощи, принятые еще в Советском Союзе; в числе прочих – «первая медицинская помощь», «первая доврачебная помощь», «первая врачебная помощь». Эти термины не имеют отношения к гражданскому здравоохранению, о котором мы здесь говорим. На «гражданке» так говорить нельзя, это нонсенс.

Объема первой помощи в большинстве случаев явно недостаточно, чтобы спасти жизнь больному или пострадавшему. Кто окажет ему медицинскую помощь? Мы возвращаемся к 323-ФЗ.

Скорая или неотложная?

Вернуться к оглавлению
Скорая медицинская помощь – один из четырех видов медицинской помощи, определенных 323-ФЗ, наряду с первичной медико-санитарной (поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и т.п.), специализированной (стационары) и паллиативной (хосписы и другие службы помощи при неизлечимых заболеваниях). Еще скорая медицинская помощь — это специальность, то есть после завершения высшего образования и получения диплома врач может пойти в ординатуру и по ее завершении получить сертификат врача скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь – это особенный вид медицинской помощи хотя бы по двум причинам. Во-первых, только СМП можно оказывать в условиях «вне медицинской организации». (см. статьи 32 и 35). Бригада скорой помощи – единственная боеспособная единица вне стен лечебного учреждения. Есть исключение в виде визита медицинского работника на дому, но о нем вспомним позже. Во-вторых, скорая медицинская помощь не может быть платной услугой, оказываемой государственным учреждением здравоохранения (в отличие от многих других медицинских услуг).

Еще одна удивительная особенность нашей «скорой помощи» в том, что она может быть оказана в экстренной форме (когда есть угроза жизни) и в неотложной (когда явных признаков угрозы жизни нет). Это делает нашу страну одной из немногих, где можно вызвать медицинского работника к себе домой (или на работу, или куда угодно) просто потому, что вы плохо себя почувствовали. Если мы посмотрим на «скорую помощь» за рубежом, то увидим, что она там может и «скорая», но не очень медицинская. В состав бригад, например, в США, входят emergency medical technicians (экстренные медицинские техники) и парамедики («как бы медики»). Парамедики работают и в Великобритании, и в других европейских странах. Они, конечно, проходят серьезную подготовку, но от медицинского образования довольно далеки. Их задача — провести синдромальную диагностику и выполнить алгоритм по поддержанию жизни, дальше разберется врач стационара.  В коллективном пациентском сознании американца «скорая помощь» — это средство транспортировки критически больного человека в больницу, когда есть опасения, что просто на такси он не дотянет. Сценарий «приехали — сделали укол — уехали» там даже не рассматривается, в то время как в России это повседневное явление — в рамках действующего законодательства.

То есть скорая медицинская помощь — экстренная служба, конечно… Но не только экстренная.

Хорошо, есть скорая помощь в экстренной форме, есть в неотложной, уже можно запутаться, но есть еще первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме! (Смотри статью 33., пункт 7. – вот она, НЕОТЛОЖКА!). Зачем такое многообразие видов помощи внезапно заболевшим?

Вроде как интуитивно понятно, что большинство обращений на «скорую помощь» не связаны с непосредственной и сиюминутной угрозой для жизни. Поэтому у организаторов здравоохранения есть возможность выделить терапевту из поликлиники машину с водителем и минимальной укладкой, назвать эту команду «бригадой неотложной помощи» и отправить к страдающим «высоким давлением», «температурой», «головной болью», вот этим всем. Но нельзя эту категорию пациентов заставлять ждать слишком долго: срок ожидания «неотложной помощи» не должен превышать двух часов (смотрим Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники… — Приложение № 5 к приказу Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н).

А если угроза жизни – то сколько ждать? Норматив времени ожидания скорой медицинской помощи в экстренной форме появился только в 2016 году и составляет 20 минут. Это (и многое другое) написано в приказе Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Этот объемный документ обязателен для исполнения государственными учреждениями здравоохранения, соответственно, почитав его, мы поймем, как устроена система скорой медицинской помощи в России.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall

Скорая медицинская помощь

Вернуться к оглавлению
Приказ 388н состоит из собственно Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, и 15 приложений к нему.

Порядок с ходу отвечает на самый важный вопрос — а как вызвать скорую помощь? Для этого есть короткие номера 03, 103 и 112. Оживим сухое изложение приказа подробностями:

• 03 — вызов скорой помощи со стационарного телефона;
• 103 — вызов скорой помощи с мобильного телефона;
• 112 — единый номер вызова экстренных служб.

В подавляющем большинстве случаев набрав номера 112 и 103 вы попадете в разные  учреждения. 103 — это практически всегда станция или отделение скорой медицинской помощи, где вызовы принимают фельдшеры или медицинские сестры, а 112 — отдельный колл-центр с операторами без медицинского образования. Не следует связывать Систему 112 с МЧС, обычно она подведомственна региональной администрации.

112 работает далеко не везде, а в некоторых регионах скорую приходится вызывать вообще по 7-значному номеру, поэтому если вы удаляетесь от крупных городов, лучше уточнить особенности вызова экстренных служб заранее. Номер 112 работает в разных регионах по-разному. Где-то у вас примут любой вызов, где-то переключат на диспетчера 03, а где-то вы услышите только автоинформатор. Если в вашем регионе полноценно работают и 112, и 103, то единый номер 112 лучше использовать для тех случаев, где нужны сразу несколько служб (пожар, техногенные аварии, правонарушения с пострадавшими), а 103 — для чисто медицинских обращений.

Как мы уже говорили, прибыть на экстренный вызов (где есть угроза для жизни пациента) бригада должна за 20 минут. Что Минздрав понимает под угрозой для жизни?

а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) болевой синдром;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности.

Трактовать этот перечень можно достаточно широко, попадает в него приличная такая часть хворей и недомоганий. Если этих состояний при обращении нет, то скорая медицинская помощь будет оказана «в неотложной форме». На «экстренный» вызов нужно немедленно отправлять ближайшую свободную бригаду,  а на «неотложный» — если есть свободные от экстренных вызовов бригады. При таком перечне экстренных поводов вся ответственность за определение очередности реагирования ложится на фельдшера по приему вызовов. В помощь ему — алгоритмы опроса или перечни поводов к вызову разной степени экстренности (если их утвердил региональный орган власти).

Довольно сложно понять, чем отличается вызов «неотложки» от вызова скорой помощи в неотложной форме. Никто на самом деле и не понимает (абсурда добавляет тот факт, что для «неотложки» установлен норматив времени прибытия 2 часа, а для скорой помощи в неотложной форме никакого норматива нет). Вот чего «неотложка» не может — это отвезти пациента в больницу.

Пункт 2. Порядка позволяет создавать отделения скорой медицинской помощи в стационарах. Это не просто приемное отделение, куда спускается посмотреть поступившего пациента тот или иной специалист — там осуществляется оказание медицинской помощи «в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение». Заниматься этим должны врачи скорой медицинской помощи. Идеологи создания стационарных отделений скорой медицинской помощи брали за образец западные Emergency Department, как, например, в сериале “Скорая помощь”. Такие отделения уже созданы (или переформатированы из приемных отделений) в некоторых российских больницах. Правила деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи указаны в Приложении № 9 к Порядку.

На входе в такое отделение поступающий поток пациентов сортируют по экстренности: обратился самостоятельно — ждешь в «зеленой» зоне; привезли «по скорой» без явных признаков угрозы жизни — укладывают в «желтую» зону; шоки, комы и прочие критические состояния — в «красную».

Транспортировать пациента, которому в пути необходимы медицинские мероприятия, может только бригада скорой медицинской помощи – это называется медицинская эвакуация. Ее правила установлены приложением № 1 к Порядку. Они включают и санитарно-авиационную эвакуацию, то есть транспортировку пациента воздушным судном с медицинским сопровождением (про санавиацию поговорим позже).

Приложение № 2 к Порядку утверждает различные профили выездных бригад скорой медицинской помощи и какие специалисты входят в их состав. Здесь же прописано требование прибыть на экстренный вызов в течение 20 минут, впрочем, регионам оставлена лазейка, чтобы этот норматив скорректировать.

Здесь следует принимать во внимание, что

• врач скорой медицинской помощи — специалист с высшим медицинским образованием, который после получения диплома освоил специальность  «скорая медицинская помощь», то есть потратил на свое обучение не менее 7, а после отмены интернатуры — 8 лет;
• врач — анестезиолог-реаниматолог имеет высшее медицинское образование освоил специальность  «анестезиология и реаниматология», что в современных условиях занимает также не менее 8 лет;
• фельдшер скорой медицинской помощи имеет среднее медицинское образование и специальность  «скорая медицинская помощь», его подготовка занимает около 4 лет и позволяет принимать самостоятельные лечебно-диагностические решения. Поэтому можно создавать фельдшерские бригады — это основная рабочая сила «скорой помощи», и в некоторых регионах в связи с нехваткой кадров состав бригады сокращают до одного фельдшера;
• медицинская сестра имеет среднее медицинское образование, но самостоятельно работать не может.

Для врача скорой медицинской помощи и врача — анестезиолога-реаниматолога утверждены профессиональные стандарты.

В приложении № 3 даны правила организации деятельности станции (отделения) скорой медицинской помощи, в приложении № 4 — ее штатные нормативы (это какие должности и в каком количестве создаются на станции). Традиционно станции скорой медицинской помощи создают в крупных городах, а отделения — в районных больницах, где обслуживаемое население сравнительно небольшое. Но есть и исключения. Нормативов по количеству бригад на определенную численность населения Порядок не содержит.

Узнать, как следует оснащать бригады скорой медицинской помощи различного профиля медицинским оборудованием, можно из приложения №5. Требования к комплектации укладок и наборов скорой медицинской помощи лекарственными средствами и медицинскими изделиями утверждены отдельным приказом Минздрава России от 22 января 2016 г. № 36н (скачать PDF | Читать на сайте). Также на всякий случай формы карты вызова и сопроводительного листа можно посмотреть вот в этом приказе.

Оперативный отдел станции скорой медицинской помощи принимает вызовы от населения, сортирует их по срочности и направляет на них выездные бригады (приложение № 6 к Порядку). Где функционирует «неотложка» — вызов может быть передан ей на исполнение при соблюдении ряда условий. Эти критерии, как правило, определены региональными нормативными документами. Также оперативный отдел организовывает медицинскую эвакуацию, то есть направляет бригады в те стационары, где есть специалисты необходимого профиля.

Служба медицины катастроф

Вернуться к оглавлению
Время от времени возникают ситуации, когда количество пострадавших превышает имеющиеся ресурсы здравоохранения. Обычно про такие ситуации рассказывают в новостях и называют их чрезвычайными. В условиях нехватки ресурсов нужен какой-то особый способ управления имеющимися силами и средствами. Для этого создана служба медицины катастроф. Общие принципы ее деятельности определены постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. № 734 (смотреть на сайте | скачать PDF).

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» напрямую подчинен Минздраву России и организует работу службы медицины катастроф на федеральном уровне. В его составе есть Полевой многопрофильный госпиталь, который можно оперативно переместить в регион, не справляющийся с оказанием помощи пострадавшим своими силами. Иногда структуры службы медицины катастроф Минздрава России ошибочно принимают за подразделения МЧС (хотя и там есть медицинские формирования со специальными задачами).

В каждом субъекте России есть территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК), который обеспечивает готовность системы здравоохранения к ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций. «Мощности» ТЦМК очень сильно отличаются от региона к региону. Где-то он представляет из себя чисто штабную структуру, в более крупных субъектах может иметь штатные выездные бригады, санитарные автомобили и вертолеты. В некоторых регионах ТЦМК — отдельная организация (как в Москве, Свердловской области или Пермском крае), где-то входит в состав станции скорой медицинской помощи (как в Санкт-Петербурге или Республике Башкортостан) или областной больницы (как в Мурманской области).  Бригады ТЦМК, формально являясь бригадами скорой медицинской помощи, могут проходить подготовку по проведению аварийно-спасательных работ, а медицинские работники в некоторых регионах имеют статус спасателей, впрочем, это скорее исключение.

При масштабных авариях и катастрофах ТЦМК должен скоординировать у границ зоны ЧС работу бригад скорой медицинской помощи и распределить пострадавших по стационарам. Любая бригада скорой медицинской помощи также обязана провести медицинскую сортировку  (смотри абзац г) пункта 15. Правил организации деятельности выездной бригады)

15. Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции…
г) обеспечивает медицинскую сортировку пациентов и устанавливает последовательность оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

В зоне действия опасных факторов чрезвычайной ситуации могут работать только специально подготовленные и аттестованные сотрудники — пожарные и спасатели. В подавляющем большинстве случаев врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи и центров медицины катастроф не имеют статуса спасателя и работают в безопасном месте у границ зоны чрезвычайной ситуации. Таким образом, в период извлечения и эвакуации пострадавшим может быть оказана только первая помощь силами пожарных и спасателей. Существует мнение, что объем первой помощи в ряде случаев недостаточен, например, спасатель не имеет права назначать и вводить обезболивающие. При этом извлечение и транспортировка пострадавшего при обрушении здания может быть длительной и болезненной. В связи с этим инициированы изменения в законодательство, предполагающие расширение объемов первой помощи для отдельных категорий лиц или в особых условиях. Уже не один год эти изменения остаются на стадии законопроектов.

В некоторых регионах на ТЦМК возложены функции так называемой «санавиации», хотя эти задачи нужно выполнять не только при чрезвычайной ситуации, но и в повседневной деятельности. В чем же состоит работа санитарной авиации?

Санитарная авиация и экстренная консультативная помощь

Вернуться к оглавлению
Классическая «советская» модель санитарной авиации предполагала вылет (выезд) наиболее подготовленных, опытных врачей-специалистов из мощного областного медицинского центра к «сложным» пациентам, попавшим в отдаленные районные больницы. В ЦРБ, работающей на район с населением 40 — 50 тысяч человек, может просто не оказаться достаточного объема работы (например) для нейрохирурга. В любом случае, нейрохирург — специалист дефицитный, на каждый район не напасешься. Если с черепно-мозговой травмой не справляется ЦРБшный хирург, «из области» приезжает нейрохирург , оперирует и при необходимости эвакуирует в областную больницу.

Эти выездные формы работы в том или ином виде сохранились до наших дней почти во всех регионах. Называемая по старинке «санавиацией» служба по мере ухудшения экономической ситуации во многих регионах полностью пересела на наземный транспорт. Применяются и т.н. телемедицинские технологии в виде дистанционного консультирования по видеосвязи. Где-то эти функции отдали территориальным центрам медицины катастроф, где-то «санавиация» остается при областных больницах. В официальных документах этот вид помощи приобрел название «экстренная консультативная скорая медицинская помощь» и попал по каким-то причинам в Порядок оказания скорой медицинской помощи — тот самый приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н, см. Приложение 12 и далее. Хотя казалось бы — при чем тут «скорая помощь»? Ведь смысл «санавиации» в оказании специализированной помощи? Видимо, «колеса» оказались важнее: медицинской эвакуацией  может заниматься только выездная бригада скорой медицинской помощи — в данном случае экстренная консультативная бригада (здесь можно снова взглянуть на нашу инфографику).

Помимо экстренной консультативной помощи существует такой сценарий использования санитарной авиации как «воздушная скорая» — это когда вертолет с авиамедицинской бригадой направляют прямо к месту происшествия. Воздушный транспорт позволяет быстро доставить к пострадавшему наиболее квалифицированного врача и обеспечить скорейшую медицинскую эвакуацию. Долгое время единственным регионом Российской Федерации, где санавиация работала по модели «воздушной скорой», оставался город Москва. В Москве летают совмещенные авиамедицинские бригады Центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы и Московского авиационного центра Департамента ГО и ЧС. Последнему принадлежат и воздушные суда.

С 2014 года авиамедицинская бригада вылетает на ДТП и в Санкт-Петербурге. И авиационную, и медицинскую составляющую здесь обеспечивают коммерческие структуры.

В последние годы в СМИ можно видеть материалы о развитии санитарной авиации. Есть информация об этом проекте и на официальном сайте Минздрава. Регионы будут получать федеральные деньги, чтобы оплачивать авиационные работы авиакомпаниям. Авиакомпании закупят новые вертолеты отечественного производства: Ми-8 (давний и надежный труженик санавиации) и Ансат (новый легкий вертолет). В итоге и здравоохранение, и авиационная промышленность в выигрыше.

Что будет дальше?

Вернуться к оглавлению
Можно заметить, что в процесс оказания экстренной медицинской помощи вовлечено немало организаций с пересекающимися или дублирующимися функциями. Какое-то единое управление при этом не просматривается.

В последнее время на конференциях, посвященных скорой медицинской помощи, а также в выступлениях руководителей Минздрава можно проследить общий вектор изменений в организации службы экстренной помощи.

В каждом регионе планируется создать единую медицинскую организацию, которая объединит все станции и отделения скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф. Эта единая станция будет решать в масштабе всего региона вопросы приема вызовов, оказания скорой медицинской помощи в повседневной деятельности и в режиме чрезвычайной ситуации, а также организовывать медицинскую эвакуацию из отдаленных районов в крупные медицинские центры, в том числе и с помощью санитарной авиации.

Более подробно о готовящихся изменениях можно прочитать в письме Минздрава России по ссылке.

Сообщение Первая, скорая, экстренная, неотложная появились сначала на Девятый вызов | The 9th Call |.